При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции триамцинолона не замедляют снижение легочной функции

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Inhaled triamcinolone did not slow the decline in pulmonary function in patients with COPD". ACP J Club 2001;135:21. Abstract of: The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline of pulmonary function in chronic obstructive pulmonary desease. N Engl J Med 2000;343:1902—9, and from the accompanying Commentary by P.W. Jones.

Цель

Оценить влияние ингаляций триамцинолона на скорость снижения функции легких, выраженность симптоматики, реактивность дыхательных путей и частоту развития побочных эффектов у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивавших клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; средняя продолжительность наблюдения — 40 мес.

Клиническая база

10 медицинских центров в США и Канаде.

Больные

Из 1347 обследованных больных в испытание были включены 1116 (средний возраст 56 лет, 63% мужчины). Критерии включения: возраст от 40 до 69 лет; наличие признаков обструкции дыхательных путей; отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) <0,7; значение ОФВ₁ 30—90% от должного значения. Все больные либо курили на момент включения в испытание, либо отказались от курения в течение предшествующих 2 лет. Критерии исключения: наличие других тяжелых заболеваний; применение бронходилататоров или кортикостероидных препаратов в течение предшествующего года. До конца испытания в разных медицинских центрах наблюдались от 91 до 94% больных.

Лечение

559 больных получали ингаляции триамцинолона (с помощью ингалятора-дозатора; по 100 мкг на 1 ингаляцию 6 раз в сутки, или по 1200 мкг/сут); 557 больных — ингаляции плацебо.

Критерии оценки

Основной — скорость снижения ОФВ₁ (т.е. скорость прогрессирования ХОЗЛ). Дополнительные — выраженность симптоматики ХОЗЛ; связанные с ХОЗЛ заболеваемость и смертность; реактивность дыхательных путей (оцениваемая с помощью метахолиновой пробы); качество жизни, связанное с состоянием здоровья (оцениваемое по 8 показателям).

Основные результаты

В группах триамцинолона и плацебо практически одинаковыми оказались скорость снижения ОФВ₁ (44,2 и 47,0 мл/год соотв.; среднее различие составило 2,8 мл/год при 95% доверительном интервале от -11 до 5,4 мл/год) или ФЖЕЛ; выраженность симптомов ХОЗЛ (хотя в группе триамцинолона реже наблюдались одышка и возникновение новых признаков ухудшения дыхательной функции); общая смертность (15 и 19 случаев смерти соотв.; р=0,49); показатели качества жизни (кроме показателя, связанного с психическим состоянием, который через 36 мес был ниже в группе триамцинолона); частота развития побочных эффектов (хотя в группе триамцинолона чаще отмечались раздражение слизистой оболочки рта и снижение минеральной плотности костной ткани). По сравнению с группой плацебо в группе триамцинолона были ниже такие показатели, как реактивность дыхательных путей через 9 и 33 мес (р=0,02 для обоих сравнений), частота незапланированных визитов к врачу (1,2 и 2,1 визита на 100 человеко-лет соотв.; р=0,03) и смертность от рака внелегочной локализации (2 и 10 случаев соотв.; р=0,02).

Вывод

При хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции триамцинолона не замедляют снижение легочной функции, хотя такое лечение способствует некоторому уменьшению реактивности дыхательных путей, выраженности симптоматики и частоты незапланированных визитов к врачу.

Источники финансирования: National Institutes of Health and, in part, Rhфne-Poulenc Rorer (в настоящее время Aventis).

Адрес для корреспонденции: Dr. J. Connett, Lung Health Study Coordinating Center, 2221 University Avenue SE, Suite 200, Minneapolis, MN 55414, USA. FAX 612-626-9010.

Комментарий

Данное испытание, проведенное группой исследователей (Lung Health Study Research Group — LHRG) и включавшее больных с легким течением ХОЗЛ, было одним из нескольких длительных исследований, в которых оценивалось влияние ингаляционных кортикостероидных препаратов (КСП) на скорость снижения ОФВ₁. Структура всех этих исследований была одинаковой, но они проводились в разных клинических условиях и включали больных с разной степенью тяжести ХОЗЛ. Что касается скорости снижения ОФВ₁ (основной критерий оценки), то во всех исследованиях результат оказался одинаковым: применение ингаляционных КСП не влияло на этот показатель. Однако ОФВ₁ отражает лишь один компонент комплексного хронического патофизиологического процесса. В представленном здесь испытании LHRG в качестве дополнительных критериев оценки были использованы несколько различных клинических показателей; при этом результаты испытания вполне соответствуют данным, полученным в ходе испытания ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease) [1], включавшего больных с умеренно выраженными или тяжелыми проявлениями ХОЗЛ. На фоне ингаляций КСП в испытании LHRG отмечалось более редкое возникно вение новых признаков ухудшения дыхательной функции, а в испытании ISOLDE — более медленное ухудшение качества жизни, связанного с состоянием здоровья (в частности, с ХОЗЛ) [1]. Однако в испытание LHRG включались больные с более легким течением ХОЗЛ, поэтому в целом частота незапланированных визитов к врачу и обострений ХОЗЛ, требующих проведения медикаментозного лечения, была ниже, чем в испытании ISOLDE [1]. Механизмы влияния ингаляционных КСП на течение ХОЗЛ пока неясны; однако результаты испытания LHRG вносят существенный вклад в изучение патофизиологии ХОЗЛ, поскольку в группе триамцинолона было продемонстрировано уменьшение гиперреактивности бронхов, а этот показатель относится к прогностическим факторам смерти от ХОЗЛ [2]. Длительное применение ингаляционных КСП нельзя считать вполне безопасным; сообщается о небольшом снижении минеральной плотности костной ткани на фоне такого лечения, но клиническую значимость этого побочного эффекта трудно оценить. Так, снижение минеральной плотности костной ткани выявлялось лишь через год после начала ингаляций КСП, а у пожилых больных 3-летняя терапия ингаляционными КСП не повышала частоту возникновения переломов костей [1].

Результаты испытания LHRG и предшествующих исследований указывают на то, что длительное применение ингаляционных КСП может уменьшать выраженность симптоматики и частоту обострений ХОЗЛ, а также снижать нагрузку на лечебные учреждения; однако такое лечение нецелесообразно назначать в ранних стадиях ХОЗЛ, протекающих без клинических проявлений.

Paul W. Jones, MBBS, PhD

London, England, United Kingdom

Литература

1. Burge P.S., Calverley P.M.A., Jones P.W. et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297—303.

2. Hospers J.J., Postma D.S., Rijcken B., Weiss S.T., Schouten J.P. Histamine airway hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study. Lancet 2000;356:1313—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"