При острой дыхательной недостаточности с гипоксемией, но без гиперкапнии стандартная кислородотерапия столь же эффективна, как неинвазивная вентиляция легких с постоянным положительным давлением

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Standard therapy was as effective as CPAP for acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency". ACP J Club 2001;134:93. Abstract of: Delclaux C., L'Her E., Alberti C., et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask. A randomized controlled trial. JAMA 2000;284:2352—60, and from the accompanying Commentary by C.M. Hughes.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность стандартной кислородотерапии (СКТ) и неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением (ВППД) при острой дыхательной недостаточности (ДН), обусловленной преимущественно острым повреждением легких и проявлявшейся гипоксемией без гиперкапнии.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — до выписки из стационара.

Клиническая база

6 больниц во Франции, Испании, Тунисе и Италии.

Больные

123 последовательно включавшихся в исследование взрослых больных (средний возраст в одной группе 60 лет, в другой 56 лет, 65% мужчины) с ДН, обусловленной отеком легких и двусторонними легочными инфильтратами, у которых отношение парциального напряжения О₂ в артериальной крови к фракционной концентрации О₂ во вдыхаемом воздухе (РаО₂/FiO₂) составляло Ј300 мм рт. ст. после вдыхания О₂ в течение 15 мин со скоростью і10 л/мин. Критерии исключения: возраст <18 лет; наличие противопоказаний к эндотрахеальной интубации или отказ от нее; хронические обструктивные заболевания легких; острый респираторный ацидоз; гипоксия, угрожающая жизни; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; желудочковые аритмии; применение адреналина или норадреналина; кома; судороги; кардиогенный отек легких; затрудненное отхождение мокроты. До конца исследования наблюдались 100% больных.

Вмешательство

При рандомизации учитывалось наличие заболеваний сердца. Всем больным проводили СКТ через лицевую маску, чтобы уровень насыщения артериальной крови О₂ (SaO₂) превысил 90%. При этом у 61 больного дополнительные вмешательства, направленные на улучшение дыхательной функции, не применялись (контрольная группа), а 62 больным в течение 6—12 ч/сут проводили ВППД через лицевую маску. ВППД продолжали до тех пор, пока не исчезала необходимость в этом или не возникала потребность в проведении эндотрахеальной интубации (т.е. переводе больного на обычную искусственную вентиляцию легких — ИВЛ).

Критерии оценки

Повышение показателя РаО₂/FiO₂; выполнение эндотрахеальной интубации; побочные эффекты; продолжительность пребывания в стационаре; продолжительность ИВЛ; смертность в отделении интенсивной терапии (ОИТ); больничная смертность.

Основные результаты

Через 1 ч после начала лечения в группе ВППД отмечалось большее увеличение РаО₂/FiO₂ (р=0,02) и более выраженное субъективное улучшение (р<0,001), чем в контрольной группе. Группы не различались по другим клиническим исходам, оцениваемым в любой период испытания: показателям функции легких, частоте выполнения эндотрахеальной интубации (34% в группе ВППД и 39% в контрольной группе; р=0,5); средней продолжительности ИВЛ; средней продолжительности пребывания в ОИТ (6,5 и 6,0 сут соотв.; р=0,4); уровню смертности в ОИТ (21 и 26% соотв.; р=0,6); уровню больничной смертности (31 и 30% соотв.; р=0,9). В группе ВППД число развившихся побочных эффектов было больше, чем в контрольной группе (18 и 6 соотв.; р=0,01).

Выводы

При острой дыхательной недостаточности, обусловленной преимущественно острым повреждением легких и проявляющейся гипоксемией без гиперкапнии, дополнительное применение неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением способствует более быстрому улучшению оксигенации крови и некоторому субъективному улучшению. Однако все другие критерии оценки (частота выполнения эндотрахеальной интубации, длительность проведения обычной искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в стационаре, смертность) свидетельствуют о том, что этот метод не более эффективен, чем стандартная кислородотерапия, и характеризуется большим числом побочных эффектов.

Комментарий

Неинвазивную ВППД можно применять только при наличии соответствующих показаний. Она наиболее эффективна в тех случаях, когда ожидается быстрое улучшение состояния больных, особенно при обострениях хронических обструктивных заболеваний легких. Однако при всех видах неинвазивной вентиляции легких (в том числе и ВППД) требуется постоянный врачебный контроль, позволяющий при необходимости быстро выполнить эндотрахеальную интубацию и перевести больного на обычную ИВЛ еще до развития ДН, угрожающей жизни. Только при соблюдении этих условий можно избежать экстренной интубации трахеи или остановки дыхания и кровообращения.

C. Delclaux et al. включили в свое испытание больных с острым повреждением легких; при лечении таких больных многие врачи предпочли бы отказаться от применения неинвазивной ВППД, так как в этой популяции ожидать быстрого клинического улучшения не приходится, а доказательств эффективности ВППД недостаточно. При острой ДН, проявляющейся гипоксемией без гиперкапнии, может оказаться эффективным длительное применение ВППД; однако при этом существует опасность резкого ухудшения состояния больных после уменьшения положительного давления в конце выдоха или отмены ВППД. В данном испытании оценивались недостатки ВППД, выполняемой через лицевую маску больным, которые находились на лечении в ОИТ (это одна из самых тяжелых категорий больных). Полученные результаты убедительно продемонстрировали отсутствие клинических преимуществ ВППД.

Наибольшую тревогу вызывает описание побочных эффектов: 4 случая развития стрессовых язв у больных из группы ВППД (они не получали терапию, направленную на профилактику стрессовых поражений слизистых оболочек, которую получали больные из контрольной группы); 3 случая остановки кровообращения, возникшей непосредственно перед выполнением эндотрахеальной интубации; 1 случай остановки кровообращения после прекращения неинвазивной ВППД у больного, явно нуждавшегося в ее продолжении. В исследованиях, проводимых опытными специалистами, условия выполнения ВППД могут быть оптимальными [1], но в повседневной практике и в условиях обычных медицинских учреждений клинические исходы могут быть значительно хуже.

Возможно, выявленная в испытании C. Delclaux et al. высокая частота остановки кровообращения и перевода больных на обычную ИВЛ насторожит читателя. Эти данные указывают на то, что даже в условиях специализированных центров такое вмешательство может оказаться опасным, особенно при несоблюдении всех правил его применения и контроля. Результаты этого испытания не позволяют рекомендовать применение неинвазивной ВППД у большинства больных с ДН, проявляющейся гипоксеми ей без гиперкапнии.

Christopher M. Hughes, MD

Pittsburgh, Pennsylvania, USA

Литература

1. Keenan S.P. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory therapy [Editorial]. JAMA 2000;284:2376—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"