Обзор: при выявлении ишемической болезни сердца перфузионное сканирование миокарда с добутаминовой нагрузкой характеризуется высокой чувствительностью и умеренной специфичностью

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Dobutamine stress myocardial perfusion imaging has high sensitivity for detecting coronary artery disease". ACP J Club 2001;135:32. Abstract of: Geleijnse M.L., Elhendy A., Fioretti P.M., Roelandt J.R. Dobutamine stress myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol 2000;36: 2017—27, and from the accompanying Commentary by D.J. Malenka.

Цель

Оценить чувствительность и специфичность перфузионного сканирования миокарда с добутаминовой нагрузкой (ПСМ-ДН) при выявлении ишемической болезни сердца (ИБС).

Источники информации

База данных MEDLINE (по 1998 г.) — поиск исследований по ключевым словам: добутамин, таллий и технеций.

Исследования, материалы которых были опубликованы на английском языке, если в них включались больные с ангиографическими признаками ИБС и без них, а также сообщалось о числе больных с положительными и отрицательными результатами ПСМ-ДН. Из обзора были исключены следующие исследования: если в них анализировались отдельные подгруппы участников более крупных исследований, материалы которых уже были опубликованы; если они были посвящены решению достаточно узких клинических вопросов, например применению ПСМ-ДН у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса или гипертрофией левого желудочка; если все включенные в них больные ранее перенесли инфаркт миокарда.

Протокол выполнения ПСМ-ДН; применявшийся радиоизотоп; методика визуализации миокарда; характеристики больных; применение b-блокаторов; диагностические критерии клинически значимой ИБС; выявляемые признаки ИБС; чувствительность и специфичность ПСМ-ДН. Расчет средних значений чувствительности, специфичности и точности ПСМ-ДН проводили после обобщения данных об отдельных больных.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 20 исследований (1014 больных, средний возраст от 47 до 66 лет). Размер выборки варьировал от 15 до 217 больных (в среднем 51 больной). Общее средневзвешенное значение чувствительности ПСМ-ДН (20 исследований, 716 больных) составило 88% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 86 до 90%, а общее средневзвешенное значение специфичности этого метода (20 исследований, 298 больных) — 74% при 95% ДИ от 71 до 77%; отношение правдоподобия положительного результата равнялось 3,4, а отношение правдоподобия отрицательного результата — 0,2. Общее средневзвешенное значение точности ПСМ-ДН составило 84% при 95% ДИ от 81 до 86%. В 8 исследованиях, где добутамин (40 мкг/кг/мин) применялся в сочетании с атропином, чувствительность ПСМ-ДН была выше, чем в 6 исследованиях, где добутамин (40 мкг/кг/мин) применялся без атропина (в среднем 90 и 82% соотв.; р<0,02). В 9 исследованиях (311 больных) при оценке информативности ПСМ-ДН учитывалось число пораженных коронарных артерий (КА); при поражении 1 КА чувствительность этого метода составила в среднем 84%, при поражении 2 КА — 95%, при поражении 3 КА — 100%.

Вывод

При выявлении ишемической болезни сердца перфузионное сканирование миокарда с добутаминовой нагрузкой характеризуется высокой чувствительностью и умеренной специфичностью.

Комментарий

При подготовке своего обзора M.L. Geleijnse et al. постарались свести к минимуму вероятность возникновения систематических и случайных ошибок. С этой целью они провели всесторонний поиск соответствующей информации, использовали четкие и воспроизводимые критерии отбора публикаций, критически оценили структуру исследований, обобщили и проанализировали все имеющиеся данные. Авторы отметили, что любые попытки оценить информативность нагрузочных проб зависят от таких ограничивающих факторов, как гетерогенность популяций больных; различия в методике выполнения этих проб и интерпретации их результатов (например, использование разного оборудования, различное определение положительного результата пробы или "клинически значимых" ангиографических признаков ИБС); систематическая ошибка, связанная с выбором тактики дальнейшего обследования (направление больного на ангиографию, как правило, зависит от результатов нагрузочной пробы). Все эти факторы способствуют повышению чувствительности нагрузочных проб и снижению их специфичности.

Какой же вывод должны сделать для себя практикующие врачи? В принципе ПСМ-ДН характеризуется достаточно высокой чувствительностью и вполне приемлемой специфичностью при выявлении ИБС. Однако такой же информативностью обладают эхокардиография с добутаминовой нагрузкой и ПСМ с применением вазодилататоров. Выбор метода может определяться особенностями каждого из них. Частота ложноположительных результатов ПСМ повышается при блокаде ножек пучка Гиса, гипертрофии миокарда и ожирении. Применение вазодилататоров противопоказано при атриовентрикулярных блокадах высокой степени или гиперреактивности дыхательных путей, поскольку такое вмешательство может существенно ухудшить состояние больных. Основным фактором, ограничивающим применение эхокардиографии с добутаминовой нагрузкой, считается наличие участков низкой акустичности (хотя появление новых контрастных препаратов позволило свести эту проблему к минимуму).

Следует отметить еще один важный момент. Для интерпретации результатов различных методов визуализации миокарда с использованием нагрузочных проб необходи мы достаточный опыт и глубокие знания; далеко не во всех учреждениях есть специалисты, способные применять любой из подобных методов диагностики и правильно оценивать полученные данные. Конечно, врачи должны иметь представление об основных рабочих характеристиках этих методов, но не менее важно знать, какой из них может быть качественно выполнен в конкретном медицинском учреждении. Именно такая информация может определять выбор метода.

David J. Malenka, MD

Lebanon, New Hampshire, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"