Обзор: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, а также использование более интенсивных схем гипотензивной терапии по сравнению с менее интенсивными уменьшают частоту развития сердечно-сосудистых осложнений

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: ACE inhibitors, calcium antagonists, and more intensive blood pressure-lowering strategies reduce cardiovascular events". ACP J Club 2001;135:6. Abstract of: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;356:1955—64, and from the accompanying Commentary by C. Mulrow.

Цель

Оценить влияние приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция и других гипотензивных препаратов на смертность и частоту развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС) и заболеваниями почек.

Реестр всех крупных клинических испытаний, начатых или запланированных в 1995 г.

Отбор исследований

Рандомизированные испытания, результаты которых опубликованы позднее июля 1995 г., с запланированной продолжительностью наблюдения не менее 1000 человеко-лет, если они были посвящены сравнению гипотензивных препаратов друг с другом, с плацебо или сравнению схем гипотензивной терапии, характеризующихся разной интенсивностью.

Выбор данных

Характеристики больных, число случаев отмены лечения, артериальное давление, основные критерии оценки. Данные испытаний (в том числе об отдельных больных) впоследствии обобщались.

Основные результаты

Были проанализированы результаты 15 испытаний (74 696 больных, средний возраст 62 года, 53% мужчины). Обобщенные данные 4 плацебо-контролируемых испытаний ингибиторов АПФ показали, что применение этих препаратов снижает относительную частоту развития инсульта, ИБС и других тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 20—30%. Обобщенные данные 2 плацебо-контролируемых испытаний антагонистов кальция свидетельствуют о том, что лечение этими препаратами снижает относительную частоту развития инсульта и других тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 28—39%. При обобщении данных 3 испытаний, в которых сравнивались схемы гипотензивной терапии различной интенсивности, было обнаружено, что более интенсивное лечение способствует снижению относительной частоты развития инсульта, ИБС и других тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 15—20%. При анализе результатов 3 испытаний, посвященных сравнению ингибиторов АПФ с диуретиками и b-блокаторами, различий между группами не обнаружено. Обобщенные данные 5 испытаний антагонистов кальция по сравнению с диуретиками или b-блокаторами свидетельствуют о том, что применение антагонистов кальция сопровождается несколько более низким риском развития инсульта, но более высоким риском развития ИБС (см. таблицу).

Выводы

Применение антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и заболеваниями почек более эффективно, чем плацебо. По сравнению с диуретиками и b-блокаторами прием антагонистов кальция способствует снижению риска развития инсульта, но незначительно повышает риск развития ишемической болезни сердца.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Neal, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Institute for International Health, University of Sydney, P.O. Box 576, Newtown, Sydney, New South Wales 2042, Australia. FAX 61-2-9351-0064.

Комментарий

Интерпретация результатов этих двух мета-анализов зависит от исходных убеждений врача. Для педантов в вопросах методологии или убежденных сторонников применения антагонистов кальция полученные данные не подтверждают, но и не опровергают целесообразность применения этих препаратов в качестве средств первого ряда у взрослых больных с артериальной гипертонией или высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Те же, кто уже усомнился в необходимости назначения антагонистов кальция в качестве препаратов первого ряда, убедятся в правильности выбранной тактики. В настоящее время многие врачи независимо от своих прошлых убеждений задумываются, стоит ли применять антагонисты кальция у больных с высоким риском развития инсульта. Однако принятие окончательного решения по данному вопросу преждевременно по крайней мере по 2 причинам. Во-первых, невозможно достоверно определить, что у больного повышен риск развития инсульта, но при этом он не склонен к заболеваниям сердца. Во-вторых, представленные здесь результаты мета-анализов, несмотря на свою значимость, имеют ряд ограничений.

Статистическая мощность обоих мета-анализов была недостаточной для того, чтобы точно оценить частоту развития таких исходов, как инсульт и заболевания сердца из-за небольшого числа крупных продолжительных испытаний, в которых бы проводилось прямое сравнение различных гипотензивных препаратов. Кроме того, преждевременная отмена препарата, дополнительное назначение других гипотензивных средств затрудняли анализ данных. В то же время объединение препаратов, относящихся к одной группе (например, антагонисты кальция) или к разным группам (например, диуретики и b-блокаторы), может приводить к ошибкам, поскольку все гипотензивные препараты помимо снижения артериального давления оказывают и другое действие, а механизм, с помощью которого достигается гипотензивный эффект, может также лежать в основе других эффектов, не зависящих от гипотензивного [1]. Более того, механизмы действия и эффекты препаратов разных классов и даже разных препаратов внутри одного класса различаются.

В испытаниях, вошедших в мета-анализы, участвовали больные с различным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Патогенез этих осложнений при сахарном диабете, заболеваниях почек, артериальной гипертонии и ИБС может различаться, как и влияние, которое оказывает на него прием гипотензивных препаратов. Распространять результаты мета-анализов немного численных клинических испытаний на повседневную клиническую практику не всегда правомерно, поскольку эти результаты могут в значительной степени зависеть от данных 1 или 2 крупных испытаний одного препарата в определенной группе больных. Параметры, от которых зависит наступление важных клинических исходов (таких как инсульт или ИБС) могут различаться даже у больных со сходными факторами риска (например, артериальной гипертонией). Несмотря на то что препараты, подобные антагонистам кальция, способны по-разному влиять на патогенез инсульта и ИБС, мета-анализ, основанный на небольшом количестве испытаний, не позволяет надежно отличить эффекты, присущие отдельным препаратам, от эффектов, свойственных определенному классу гипотензивных средств. И наконец, ни в одном из указанных обзоров не анализировались побочные эффекты и стоимость различных препаратов.

Тем не менее оба мета-анализа представ ляют собой важное обобщение накопленной на сегодняшний день информации. Так, было показано, что применение некоторых диуретиков, b-блокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция снижает заболеваемость и смертность у больных с артериальной гипертонией и у лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Данные об относительных преимуществах и недостатках различных гипотензивных средств у определенных категорий больных должны быть получены в течение ближайших 5 лет, когда будут завершены крупные испытания, в которых проводится прямое сравнение этих препаратов друг с другом.

Cynthia Mulrow, MD, MSc

San Antonio, Texas, USA

Литература

1. Wright J.M., Lee C.H., Chambers G.K. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug? CMAJ 1999;161:25—32.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"