В. Сноу, К. Моттур-Пилсон, Р. Гонзалес
Клинические рекомендации: часть I. Принципы правильного использования антибиотиков при остром бронхите у взрослых больных

Translated, with the permission of the ACP—ASIM, from: Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:518—20.

В этих клинических рекомендациях приведены имеющиеся данные и конкретные советы по дифференциальной диагностике острого бронхита (ОБ) бактериальной и вирусной природы, а также по определению показаний к назначению антибиотиков. В квадратных скобках (выделено курсивом) указаны ссылки на соответствующие разделы статьи "Принципы правильного использования антибиотиков при остром бронхите у взрослых больных: научное обоснование", которая является II частью данных клинических рекомендаций.

Острый бронхит

Клинический диагноз ОБ ставится при наличии острого респираторного заболевания, проявляющегося в основном кашлем (с мокротой или без нее). Согласно критериям Американской коллегии пульмонологов, в отличие от хронического или стойкого кашля острым следует считать кашель длительностью менее 3 нед.

Подходы к диагностике ОБ зачастую существенно различаются; по мнению некоторых врачей, достаточным основанием для постановки диагноза служит продуктивный кашель, другие считают необходимым наличие гнойной мокроты [1.1].

Примерно в 70% случаев больным, которые обращаются за амбулаторной медицинской помощью по поводу кашля, ставится диагноз острого инфекционного поражения верхних дыхательных путей, в 6 и 5% случаев соответственно — бронхиальная астма и пневмония. Врачи всегда должны помнить, что причиной появления кашля может быть не диагностированная ранее бронхиальная астма; однако при небольшой (менее 2—3 нед) продолжительности кашля выявить это заболевание трудно, поскольку преходящая гиперчувствительность бронхов (с соответствующими изменениями результатов спирометрии) нередко наблюдается и при неосложненном ОБ. Поскольку третьей по частоте причиной возникновения острого кашля служит пневмония (наиболее тяжелое из упомянутых заболеваний), при обследовании больного в первую очередь следует исключить именно ее [1.1—1.3].

Диагностика

Недавно был опубликован обзор 4 проспектив ных исследований [1], в ходе которого оценивалась точность диагностики пневмонии (впоследствии подтвержденной рентгенологически) на основании данных анамнеза и физикального обследования. При этом учитывались методологическое качество исследований и степень доказательности полученных в них данных. Установлено, что отсутствие изменений основных показателей жизнедеятельности организма (подобными изменениями считаются частота сердечных сокращений і100 уд/мин, частота дыхания і24/мин, температура тела, измеряемая во рту, і38^оС) и клинических признаков очагового воспалительного уплотнения в легких (влажные хрипы, эгофония или изменение характера голосового дрожания) существенно уменьшает вероятность наличия пневмонии; в этих случаях дальнейшее обследование обычно не показано. При длительности кашля >3 нед следует говорить уже не об остром, а о стойком или хроническом кашле. Авторы обзора разработали четкую тактику ведения взрослых больных со стойким кашлем; в качестве первого шага рекомендуется выполнять рентгенографию грудной клетки [1.3, 1.4].

Результаты исследований, в которых применялись микробиологические методы, указывают на то, что при неосложненном ОБ, как и при внебольничной пневмонии, возбудитель заболевания выявляется у меньшей (16—40%) части больных. Такой разброс результатов скорее всего обусловлен высокой контагиозностью возбудителей, вызывающих неосложненный ОБ, а также несовершенством применяемых методов их выявления. В ходе эпидемиологических исследований было показано, что неосложненный ОБ чаще всего вызывается респираторными вирусами, в частности вирусом гриппа; выявить возбудитель можно с помощью микробиологических и серологических методов или полимеразной цепной реакции. При этом причиной развития ОБ могут стать две разновидности вирусов: поражающих преимущественно нижние дыхательные пути (вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа 3, респираторный синцитиальный вирус) или преимущественно верхние дыхательные пути (коронавирус, аденовирус, риновирусы) [2.1].

В отсутствие бактериальной суперинфекции (т.е. пневмонии с инфильтратами, выявляемыми при рентгенографии) применение антибиотиков не влияет на течение вирусной респираторной инфекции. В настоящее время доказано, что в 5—10% случаев возбудителями неосложненного ОБ у взрослых больных могут быть Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (TWAR). Убедительные доказательства того, что Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis могут вызывать ОБ у взрослых больных без сопутствующего заболевания легких, отсутствуют. Поскольку окрашивание по Граму и посев мокроты не позволяют достаточно надежно выявлять M. pneumoniae, C. pneumoniae или B. pertussis, применение этих методов при неосложненном ОБ не рекомендуется [2.2].

Адрес для корреспонденции: Dr. Vincenza Snow, American College of Physicians—American Society of Internal Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.

Лечение

Принимая во внимание микробиологические особенности ОБ, не следует удивляться тому, что результаты рандомизированных плацебо-контролиру емых испытаний антибиотиков оказались отрицательными. К середине 90-х годов были опубликованы несколько обзоров рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний; авторы этих обзоров пришли к единому выводу, что использование антибиотиков при ОБ существенно не влияет на длительность или тяжесть заболевания и на риск развития осложнений, например пневмонии. Поэтому в 1998 г. Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов исключила неосложненный ОБ (и его вторичные бактериальные осложнения) из списка заболеваний, при которых рекомендуется оценивать эффективность антибиотиков в ходе рандомизированных контролируемых испытаний. После этого были опубликованы результаты 3 мета-анализов, которые также свидетельствуют о том, что применение антибиотиков не влияет на длительность заболевания и степень ограничения повседневной активности или трудоспособности, т.е. полученные данные подтвердили необоснованность обязательного назначения антибиотиков взрослым больным с ОБ [3.0, 3.1].

Применение антибиотиков при неосложненном ОБ бывает оправданным лишь в тех редких случаях, когда у больного предполагают наличие коклюша. В ряде исследований было показано, что данное заболевание диагностируется примерно у 10—20% больных с кашлем, сохраняющимся в течение 2—3 нед. К сожалению, врач не может с уверенностью поставить этот диагноз взрослому больному на основании только клинических данных. Это прежде всего связано с тем, что течение коклюша у детей и у вакцинированных взрослых существенно различается; в последнем случае практически отсутствует такой классический симптом, как спазматический кашель. Поэтому предполагать наличие коклюша у взрослого больного и назначать терапию антибиотиками следует лишь при высокой вероятности контакта с возбудителем (например, во время подтвержденной эпидемической вспышки заболевания). В этих случаях антибиотики рекомендуется назначать в основном для того, чтобы снизить вероятность дальнейшего распространения инфекции, так как применение антибиотиков через 7—10 дней после начала заболевания уже не приводит к уменьшению выраженности симптомов. Поскольку коклюш относится к контагиозным инфекционным заболеваниям, необходимо обязательно провести соответствующее обследование больного и поставить в известность представителей местных эпидемиологических служб [3.2].

Врачи должны объяснять больным, что применение антибиотиков при неосложненном ОБ неэффек тивно, и перестать выписывать эти препараты в подобных случаях. Нередко больные, ранее получавшие антибиотики при ОБ, ожидают от врача назначения именно такого лечения. Появляется все больше данных о том, что удовлетворенность качеством медицинской помощи у больных с неосложненным ОБ зависит не от назначения антибиотиков, а от внимания, уделяемого им врачом, а также от понимания ими природы заболевания и применяемой лечебной тактики. В ходе беседы необходимо объяснить больному, что кашель обычно исчезает не ранее чем через 10—14 дней, а также информировать его о побочных эффектах антибиотиков, риске развития устойчивости к этим препаратам и неэффективности их использования при данном заболевании [4.0].

Поскольку к возбудителям, наиболее часто выявляемым при неосложненном ОБ, относится вирус гриппа, следует рассмотреть последние достижения в лечении гриппа. Применение ингибиторов нейраминидазы, относящихся к новому классу противогриппозных препаратов, эффективно как при гриппе А, так и при гриппе В, а широко применявшиеся ранее римантадин и амантадин активны только в отношении вируса гриппа А. Положительный эффект от использования любого из этих противовирусных препаратов наблюдается лишь при их назначении не позднее 48 ч с момента появления первых симптомов. Показано, что во время эпидемических вспышек гриппа точность клинической диагностики этого заболевания, базирующейся на мнении врача, практически равна точности диагностики с помощью различных экспресс-тестов (чувствительность этих тестов составляет от 63 до 81%). Однако в обычное время клинический диагноз гриппа бывает менее точным. Применение всех вышеуказанных препаратов оказывает сходное влияние на течение гриппа, способствуя сокращению длительности заболевания примерно на 1 день и уменьшению срока восстановления исходного уровня активности примерно на 0,5 дня. Больным и врачам (а также лицам или организациям, оплачивающим лечение) всегда следует сопоставлять сравнительно высокую стоимость новых препаратов и риск развития устойчивости вирусов к ним со степенью ожидаемого уменьшения длительности отдельных симптомов и заболевания в целом [3.3].

Резюме

Обследование больных с острым кашлем или предполагаемым неосложненным ОБ в первую очередь должно быть направлено на исключение пневмонии. Если у сравнительно молодых больных без сопутствующих заболеваний отсутствуют изменения основных показателей жизнедеятельности организма или различия в перкуторных и аускультативных данных при исследовании легких с обеих сторон, пневмония маловероятна, поэтому выполнение рентгенографии грудной клетки обычно не рекомендуется. Показанием к ее проведению служит наличие длительного (і3 нед) кашля с неустановленной причиной. При неосложненном ОБ применение антибиотиков не рекомендуется (независимо от длительности кашля). При предполагаемом коклюше необходимо назначить соответствующие лабораторные тесты и начать терапию антибиотиками. Удовлетворенность больных с ОБ качеством медицинской помощи в большей степени зависит от их взаимоотношений с врачом, а не от назначения антибиотиков.

Рекомендации

Рекомендация 1. Обследование больных с острым кашлем или предполагаемым неосложненным ОБ в первую очередь должно быть направлено на исключение пневмонии.

Если у сравнительно молодых больных без сопутствующих заболеваний отсутствуют изменения основных показателей жизнедеятельности организма или различия в перкуторных и аускультативных данных при исследовании легких с обеих сторон, пневмония маловероятна, поэтому выполнение рентгенографии грудной клетки обычно не рекомендуется. Показанием к ее проведению служит наличие длительного (і3 нед) кашля с неустановленной причиной.

Рекомендация 2. При неосложненном ОБ применение антибиотиков не рекомендуется (независимо от длительности кашля).

В большинстве случаев неосложненный ОБ имеет вирусную природу и через какое-то время проходит без лечения; применение препаратов, уменьшающих выраженность симптоматики, не влияет на продолжительность заболевания. Несмотря на отсутствие подобной связи, состояние больных может существенно улучшиться при использовании анальгетиков и жаропонижающих препаратов, ингаляционных b-агонистов и противокашлевых средств, а также паровых ингаляторов.

Примечание

Данные клинические рекомендации не следует рассматривать в качестве обязательных и применять ко всем больным во всех клинических ситуациях. Они не должны полностью заменять мнение врача. Все клинические рекомендации, разработанные American College of Physicians и American Society of Internal Medicine, автоматически становятся недействительными или недостаточно обоснованными через 5 лет после первой публикации либо после опубликования их обновленного варианта.

Литература

1. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M., Fuller R., Gold P.M., Hoffstein V., et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom.

A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S—181S. [PMID: 0009725800]

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"