В.А. Аксенов, анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, специалист по лечебно-профилактической работе, медицинская служба "Оренбурггазпрома"
Главные события в области реаниматологии и интенсивной терапии за период 2000—2001 года

Важнейшими достижениями в области интенсивной терапии за 2000 г. и первую половину 2001 г. стали результаты исследований в области иммунотерапии тяжелого сепсиса и септического шока¹, а также стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при остром повреждении легких (ОПЛ) и респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ). В области реаниматологии основным событием в 2000 г. стала публикация новых международных практических рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии.

Иммунотерапия тяжелого сепсиса и септического шока

Ежегодно только в США регистрируются около 750 000 случаев сепсиса, из которых около 225 000 заканчиваются смертью. Сепсис является основной причиной смерти больных в некардиологических отделениях интенсивной терапии, а затраты на его лечение в США оцениваются в 15 млрд долларов в год. Несмотря на огромные затраты на лечение и интенсивные исследования в этой области, уровень смертности от сепсиса остается высоким, составляя от 20 до 70% в зависимости от тяжести течения. При этом сохраняется тенденция к росту заболеваемости сепсисом, что обусловлено более широким применением новых медицинских технологий (использование инвазивных методик и устройств, агрессивная химио- и лучевая терапия, активное применение иммуносупрессивных препаратов), увеличением числа случаев устойчивости к антибиотикам и больничных инфекций, а также старением населения в США и Европе.

Существовавшая в течение длительного времени концепция, согласно которой главными причинами, и, соответственно, объектами терапевтического воздействия при сепсисе являлись инфекционные агенты и продукты их жизнедеятельности (такие как эндотоксины) оказалась недостаточно состоятельной. Кроме того, результаты клинических испытаний предлагаемых новых методов лечения больных с тяжелым сепсисом и (или) септическим шоком в рамках этой концепции оказались разочаровывающими. Так, РКИ методов, действие которых направлено на нейтрализацию эндотоксинов (как неспецифические, например внутривенные иммуноглобулины, так и специфические, например антитела к различным компонентам эндотоксинов), не выявили их преимуществ перед другими способами лечения. Применение экстракорпоральных методов, используемых с целью элиминации эндотоксинов (плазмаферез, гемосорбция), также не влияло на клинически значимые исходы тяжелого сепсиса. В настоящее время применение этих методов не рекомендуется при этом состоянии, за исключением гемофильтрации при острой почечной недостаточности у больных с тяжелым сепсисом. Кроме того, все чаще причиной тяжелого сепсиса становятся инфекции, вызываемые грамположительными микроорганизмами, а также грибами и вирусами, которые не продуцируют эндотоксины. Результаты научных исследований, выполненные за последние десятилетия, позволили сформировать общепринятое к настоящему времени представление о том, что существенный вклад в развитие полиорганных нарушений при тяжелом сепсисе и (или) септическом шоке и сохранение высокой смертности вносит избыточная системная воспалительная реакция организма, или синдром системной воспалительной реакции (ССВР). С целью снижения неадекватной воспалительной реакции в разное время предпринимались попытки воздействия на различные ее компоненты методами иммуноте рапии. В качестве "виновника" и объекта иммунологического воздействия рассматривались различные провоспалительные медиаторы — комплемент, фактор активации тромбоцитов, продукты циклооксигеназы, интерлейкины и пр., однако существенного прогресса добиться не удавалось. Лишь в 2000—2001 гг. были представлены результаты клинических испытаний двух препаратов для лечения сепсиса. Применение по крайней мере одного из них — рекомбинантного активированного протеина С человека — рассматривается как долгожданный прорыв и наиболее важное событие за последние 15 лет в области исследований тяжелого сепсиса и (или) септического шока и имеет серьезные шансы стать стандартным методом лечения больных с тяжелым сепсисом.

Результаты клинического испытания второго препарата —высокоспецифичных моноклональных антител к фактору некроза опухолей (ФНО) человека — хотя и свидетельствовали о менее значительном снижении смертности от тяжелого сепсиса среди всех больных группы лечения, подтвердили возможность выделения подгруппы больных, у которых он может быть более эффективным.

Клиническое испытание активированного протеина С человека

Принципиальная новизна активированного протеина С человека (АПС) заключается в том, что это впервые полученное средство воздействия на патогенетическое звено, которое связывает воспалительные и коагулопатические механизмы развития сепсиса и играет существенную роль в патогенезе органных поражений при сепсисе.

¹ Тяжелый сепсис — сепсис, сопровождающийся развитием органной дисфункции или недостаточности. Септический шок — тяжелый сепсис, сопровождающийся развитием артериальной гипотонии.

АПС является компонентом естественной антикоагулянтной системы и представляет собой антитромботическую протеазу с выраженными противовоспалительными свойствами. АПС инактивирует факторы свертывания Va и VIIIa, блокирует образование тромбина, нейтрализует ингибитор активатора плазминогена человека, тип 1 и повышает уровень тканевого активатора плазминогена. Применение АПС приводит к снижению содержания в плазме D-димеров, что также свидетельствует об уменьшении выраженности прокоагулянтных проявлений сепсиса. Кроме того, АПС оказывает прямое противовоспалительное действие, которое проявляется в снижении продукции цитокинов, в частности интерлейкина-6, и подавлении прикрепления лейкоцитов к эндотелию. Непрямой противовоспалительный эффект АПС реализуется через подавление образования тромбина. АПС также снижает продукцию моноцитами ФНО. Имеются несколько причин, по которым можно было ожидать положительный эффект от применения АПС при тяжелом сепсисе: 1) дефицит протеина С наблюдается более чем у 85% больных с тяжелым сепсисом; 2) дефицит протеина С коррелирует с неблагоприятными клиническими исходами, такими как септический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и полиогранная недостаточность; 3) протеин C является маркером сепсиса, а его уровень и дефицит коррелируют с тяжестью течения заболевания; 4) заместительная терапия АПС улучшает исходы у больных с сепсисом и сопутствующими ему состояниями.

Теоретическое обоснование возможности применения АПС при тяжелом сепсисе и (или) септическом шоке, а также положительные результаты доклинических исследований создали предпосылки для организации крупного международного многоцентрового двойного слепого клинического рандомизированного плацебо-контролируемого испытания PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis) [1]. Оно представляло собой III фазу клинических испытаний препарата зовант (активированный дротрекогин альфа) — рекомбинантного АПС (р-АПС), разработанного фармацевтической компанией "Eli Lilly". В испытание были включены 1690 больных с тяжелым сепсисом из 164 клинических центров 11 стран, которые были рандомизированы либо в группу АПС (р-АПС в виде непрерывной 96-часовой инфузии в дозе 24 мкг/кг/ч), либо контрольную группу (инфузии плацебо по аналогичной схеме). Критериями включения в испытание были следующие:

1. Наличие 3 признаков ССВР и более:

— температура тела ниже 36° C или выше 38° C;

— тахикардия 90 в 1 мин;

— одышка более 20 в 1 мин., PaCO₂ менее 32 мм рт. ст. или необходимость проведения ИВЛ;

— лейкопения менее 4·10⁹/л или лейкоцитоз более 12·10⁹/л, или наличие 10% незрелых форм лейкоцитов.

2. Недостаточность по крайней мере одного органа или системы, вызванная сепсисом:

— сердечно-сосудистой;

— дыхательной;

— органов кроветворения (угнетение гемопоэза);

— почек;

— метаболические нарушения.

3. Подтвержденное или предполагаемое наличие инфекции:

— наличие лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме стерильны;

— наличие перфорированных внутренних органов;

— клинические и рентгенологические признаки пневмонии;

— наличие клинического синдрома, с высокой вероятностью свидетельствующего о наличии инфекции.

В испытание не включались больные с риском развития кровотечения, обширными травмами, тромбоцитопениями < 30·10⁹/л, заболеваниями центральной нервной системы, а также получавшие препараты, несовместимые с АПС.

На момент начала применения АПС 70% больных были в состоянии септического шока и 75% находились на ИВЛ, у 90% больных был выявлен дефицит протеина С. В качестве основного критерия оценки эффективности исследуемого препарата рассматривали смертность от всех причин в течение 28 дней.

Испытание PROWESS было прекращено досрочно после включения в него 1690 больных (850 в группу АПС и 840 в группу плацебо) в связи с получением достаточных доказательств эффективности АПС. Смертность в течение 28 дней в группе плацебо составила 30,8%, в то время как в группе АПС — 24,7%; т.е. снижение абсолютного риска (САР) смерти в 28-дневный период в группе больных АПС было равно 6,1% (p=0,005). Снижение относительного риска (СОР) смерти в группе АПС составило 19,4% при 95% доверительном интервале — ДИ — от 6,6 до 30,5%. Было выявлено, что применение АПС сопровождалось некоторым увеличением риска развития геморрагических осложнений: частота возникновения тяжелых кровотечений равнялась 3,5% в группе АПС и 2% — в контрольной группе (p=0,06). Число больных, которых необходимо лечить, чтобы спасти одну дополнительную жизнь (ЧБНЛ), в этом исследовании составило 16. Клинический эффект наблюдался независимо от того, был ли у больных дефицит протеина С или нет.

Таким образом, результаты испытания PROWESS позволяют рекомендовать применение АПС у больных, отвечающих критериям включения в это испытание, в том числе при наличии шока, ацидоза, олигурии и гипоксемии. АПС не следует применять у больных с сепсисом средней тяжести без органных расстройств.

В ходе многочисленных исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, было установлено, что степень повышения содержания ФНО-a в плазме больных сепсисом коррелирует как с уровнем смертности, так и с худшими клиническими исходами. Кроме того, содержание ФНО-a повышается при развитии у больных сепсисом ДВС-синдрома. Было также установлено, что на основании определения степени повышения содержания ФНО-a в плазме в ранней стадии септического шока можно выделять больных с повышенным риском развития неблагоприятного исхода.

Все это позволяло предполагать, что нейтрализация ФНО-a с помощью моноклональных антител может быть перспективным и многообещающим методом лечения больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Результаты доклинических исследований подтверждали предположение о потенциальной возможности клинического применения нейтрализации ФНО-a с помощью иммунотерапии у больных сепсисом. В связи с этим в 90-е годы XX века было проведено огромное количество клинических исследований разного методологического уровня (от небольших предварительных исследований до крупных международных многоцентровых двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний — РКИ), в которых оценивалась эффективность различных препаратов, нейтрализующих ФНО. Однако проведенные исследования так и не позволили однозначно определить степень клинической эффективности этих препаратов у больных сепсисом. Неопределенность и противоречивость результатов этих исследований сейчас объясняется методологическими недочетами при их проведении и недостаточной биологической активностью исследовавшихся препаратов.

Наиболее крупным исследованием в этом направлении стало многоцентровое РКИ MONARCS (The Monoclonal Anti-TNF: A Randomized Clinical Sepsis) [2, 3], в котором оценивалась клиническая эффективность нового нейтрализующего ФНО препарата афелимомаб (Afelimomab, “Knoll Pharmaceuticals”), содержащего высокоспецифичные моноклональные антитела к ФНО человека.

В испытание были включены 2634 больных с септическим шоком и тяжелым сепсисом. В качестве основного критерия оценки эффективности препарата рассматривали смертность в течение 28 дней. На момент включения в исследование больные на основе качественного теста с индикаторными полосками (SEPTEST) были распределены на подгруппы по уровню повышения интерлейкина-6 (ИЛ-6) плазмы, продукция которого индуцируется ФНО. Больные как с положительным (уровень ИЛ-6 >1000 пг/мл; n=998), так и с отрицательным (уровень ИЛ-6 <1000 пг/мл; n=1636) результатом теста рандомизирован но получали либо афелимомаб по 1 мг/кг через 8 ч в течение 3 дней, либо плацебо. Среди больных с высоким уровнем ИЛ-6 в группе афелимомаба 28-дневная смертность составила 43,65%, в то время как в группе плацебо — 47,65% (САР смерти равно 4%, СОР — 14,3%; p=0,041), а среди всех больных (без учета уровня ИЛ-6 плазмы) — 32,26 и 35,89% соответственно (САР смерти 3,6%, СОР — 10,0%).

При проведении логистического регрессионного анализа увеличение шансов выживания к 28-му дню составило 32% (при 95% ДИ от 1 до 73%) у больных группы афелимомаба с высоким уровнем ИЛ-6 и 17,6% (при 95% ДИ от 0 до 38%) в целом у всех больных, получавших афелимомаб. ЧБНЛ равнялось 28 для всех больных группы афелимомаба, т.е. без учета уровня ИЛ-6 плазмы. В группе больных с высоким уровнем ИЛ-6, получавших афелимомаб, ЧБНЛ составило 14. Таким образом, эффективность афелимомаба даже без дифференциации по уровню ИЛ-6 по меньшей мере не ниже эффективности, например, применяемых для лечения кардиологических больных тромболитических препаратов, при испытании которых ЧБНЛ равнялось 38.

В 2000 г. были подведены итоги исследований, посвященных методам лечения острого повреждения легких и респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОПЛ/РДСВ). В мае в журнале "New England Journal of Medicine" были опубликованы результаты многоцентрового РКИ, в котором сравнивалось применение уменьшенных и обычных дыхательных объемов (ДО) при проведении ИВЛ у больных с РДСВ, выполненного Сообществом исследователей РДСВ (ARDS Network Investigators) [4]. Редакционная статья того же номера журнала, посвященная этому исследованию, носила красноречивое название "Кульминация эпохи исследований РДСВ".

Несмотря на то что прогресс в области интенсивной терапии и изучения патофизиологии ОПЛ/РДСВ сопровождается постепенным снижением смертности при этом состоянии, она продолжает удерживаться на уровне 40—50%, притом что ежегодное число случаев ОПЛ/РДСВ только в США составляет около 150 000 [5].

Главными причинами развития РДСВ являются сепсис, а также воспалительные заболевания и травматические повреждения легких. Для замещения функции легких при этом синдроме используется ИВЛ. При этом с целью поддержания нормальных значений парциального напряжения СО₂ и pH в артериальной крови традиционно используют ДО, равные 10—15 мл/кг, хотя нормальный ДО при самостоятельном дыхании в покое составляет 7—8 мл/кг. Результаты экспериментальных исследований показывают, что вентиляция легких большими ДО приводит к разрывам эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол с кровоизлияниями в их просвет, ателектазам и воспалению легочной ткани, гипоксемии и увеличению продукции медиаторов воспаления, которые в свою очередь провоцируют дальнейшее воспаление легочной ткани и вызывают повреждение других органов. Кроме того, отек и ателектазы в легких у больных с ОПЛ/РДСВ уменьшают их вентилируемый объем, в связи с чем давление на вдохе при ИВЛ часто достигает высоких значений, приводя к перерастяжению и разрывам в первую очередь интактных альвеол. Таким образом, при традиционном подходе к ИВЛ приоритет отдается поддержанию нормального газового состава крови в ущерб защите легких от повреждения в результате перерастяжения, что усугубляет повреждение легких у больных с ОПЛ/РДСВ. Косвенным подтверждением этого является тот факт, что распространенность РДСВ выше в более развитых странах, где ИВЛ применяется чаще. Следовательно, имеются серьезные основания полагать, что РДСВ при традиционных подходах к ИВЛ является в определенной степени ятрогенной патологией, а указанные выше приоритеты — поддержание нормального газового состава крови и защита легких от повреждения — следует поменять местами.

Идея защитной в отношении легких ИВЛ предполагает уменьшение ДО до минимально достаточных для элиминации СО₂ (до 6—7 мл/кг) при допущении незначительной гипоксемии. Данные неконтролируемых исследований свидетельствовали о снижении смертности среди больных с ОПЛ/РДСВ при использовании уменьшенных ДО, однако в трех из четырех ранее проведенных РКИ не выявлено значительного улучшения клинических исходов [6—9].

Исследование, представленное Сообществом исследователей РДСВ [4], — последнее наиболее крупное из всех РКИ в этой области. В нем сравнивалось лечение больных с ОПЛ/РДСВ с применением традиционных ДО 12 мл/кг при "давлении плато" выдоха 50 см вод. ст. и менее и ИВЛ с ДО 6 мл/кг при "давлении плато" выдоха 30 см вод. ст. и менее. Минутные объемы вентиляции легких были незначительно, но статистически значимо выше в группе ИВЛ уменьшенными ДО (p=0,01).

В качестве основного критерия оценки эффективности исследуемого метода рассматривали смерть и число дней в период с 1-го по 28-й день, когда ИВЛ уже не требовалась.

После включения в испытание 861 больного оно было прекращено досрочно в связи с тем, что при промежуточном анализе данных была выявлена высокая клиническая эффективность ИВЛ уменьшенными ДО. Смертность в группе ИВЛ уменьшенными ДО оказалась ниже, чем в группе ИВЛ традиционными ДО (31 и 39,8% соответственно; p=0,007). Таким образом, снижение абсолютного риска смерти составило 8,8%, а снижение относительного риска смерти — 22%.

Среднее число дней после рандомизации (в период с 1-го по 28-й день), в которые ИВЛ уже не проводилась, в группе ИВЛ уменьшенными ДО составило 12, в то время как в группе традиционных ДО — 10 (стандартное отклонение для обоих показателей составило 11 дней; p=0,007). Средний ДО с 1-го по 3-й день в группе ИВЛ уменьшенными ДО и в группе ИВЛ нормальными ДО составило 6,2±0,8 и 11,8±0,8 мл/кг (p<0,001), а среднее "давление плато" выдоха — 25±6 и 33±8 см вод. ст. (p<0,001) соответственно. В группе ИВЛ уменьшенными ДО допускалась умеренная гипоксемия (парциальное напряжение О₂ 55 мм рт. ст. и насыщение гемоглобина O₂ 88%), а респираторный ацидоз корректировался инфузиями бикарбоната натрия, что позволяло поддерживать pH в 1-й день на уровне 7,38.

Результаты этого РКИ позволили выявить причину отсутствия положительного клинического эффекта в трех ранее проведенных рандомизированных исследованиях. При сравнении данных двух успешных испытаний [5, 7] и трех испытаний, в которых не были выявлены преимущества ИВЛ уменьшенными ДО [6, 8, 9], выяснилось, что в них не была достигнута достаточная разница показателей давления в дыхательных путях ("давление плато" выдоха) у больных основных и контрольных групп. В то время как в исследованиях с положительным эффектом ИВЛ уменьшенными ДО разница "давлений плато" выдоха составила 6,7 и 8,0 см. вод. ст., в исследованиях, в которых не были выявлены преимущества данного метода, этот показатель был равен 4,5, 6,0 и 5,7 см вод. ст. соответственно.

В чем важность данного РКИ? В течение предшествовавших 30 лет изучались самые разнообразные методы лечения ОПЛ/РДСВ, однако использование даже таких средств, как сурфактанты, простациклин, окись азота не позволило снизить смертность при этих состояниях. Сейчас становится ясно, что все упомянутые исследования проводились на фоне применения режимов ИВЛ, усугублявших имевшееся повреждение легких, и теперь необходимо продолжить изучение возможности лечения ОПЛ/РДСВ, перейдя к более щадящим методам замещения функции легких.

Новые международные практические рекомендации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии

В августе 2000 г. в журнале "Circulation" были опубликованы новые международные практические рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной кардиологии [10]. По замыслу организовавших разработку новых практических рекомендаций Американской ассоциации кардиологов и Международного согласительного комитета по реанимации, они призваны стать первыми международно-признанными стандартами, основанными на тщательном анализе всей доказательной базы, которая накоплена к настоящему времени в мировой научно-медицинской литературе. В 2001 г. Европейский совет по реанимации внес в свои правила проведения СЛР изменения в соответствии с новыми международными рекомендациями [11, 12].

В наибольшей степени изменения методики проведения СЛР касаются ситуаций, когда неотложная помощь при внезапной смерти оказывается людьми, не имеющими профессиональной подготовки по проведению СЛР.

В США ежедневно в результате внезапной остановки кровообращения умирают около 600 американцев, а за год этот показатель достигает 200 000—300 000 человек. Выполнение первичной СЛР лицами, случайно ставшими свидетелями остановки кровообращения у больного, значительно повышает шансы выживания таких больных без существенных неврологических последствий. Однако число лиц, ставших свидетелями внезапной смерти и готовых к проведению СЛР, неуклонно снижается. За последние годы в США число ЛСР при внезапной смерти вне лечебных учреждений, выполненных случайными свидетелями, уменьшилось с 40—60 до 20—30% от общего числа ЛРС, выполненных при внезапной смерти. [13]. В основном это связано с опасениями передачи инфекции при проведении дыхания рот в рот и неуверенностью в своей способности правильно провести СЛР из-за кажущейся сложности предстоящей задачи.

В связи с этим новыми практическими рекомендациями предусмотрен ряд изменений в методике проведения СЛР непрофессионалами. Эти изменения направлены как на упрощение СЛР, так и на рационализацию обучения ее базовым навыкам, с тем чтобы обеспечить максимальное число лиц, готовых к проведению реанимационных мероприятий в случаях, когда они становятся свидетелями внезапной смерти.

Первое из этих изменений заключается в том, что из программ подготовки населения основам СЛР исключается обучение навыкам определения пульса на сонных артериях. В нескольких исследованиях было показано, что для определения пульса на сонных артериях требуется не менее 10 с [14, 15], но даже при более продолжительном его определении ошибки встречаются довольно часто. Лица, не имеющие специальной подготовки, в среднем затрачивают на определение пульса на сонных артериях 24 с и при этом ошибаются в 35% случаях.

Поэтому теперь, если первичная СЛР проводится лицом, не имеющим специальной подготовки, от него требуется вместо определения пульса на сонных артериях в течение не более 10 с определить отсутствие или сохранность кровообращения по другим признакам — реакции пострадавшего на оклик, наличию самостоятельного дыхания, кашля или движений. Если уверенность в наличии кровообращения отсутствует, рекомендуется начать непрямой массаж сердца.

Следующее нововведение касается упрощения рекомендаций о положении рук оказывающего помощь при непрямом массаже сердца при обучении населения первичной СЛР. В прежней редакции практических рекомендаций давалось довольно сложное описание того, как нужно помещать руки на грудь больного для проведения непрямого массажа сердца, а содержащиеся в тексте рекомендаций анатомические термины еще больше запутывали и приводили в замешательство потенциального спасателя. Поэтому теперь при обучении населения первичной СЛР инструкция по положению рук для непрямого массажа сердца упрощается и сводится к фразе: "…поместите руки в центр грудной клетки, прямо между сосками". При сравнении правильности положения рук с применением старых и новых, упрощенных инструкций в процессе обучения населения в РКИ Assar [16] было показано отсутствие различий в числе обучаемых, демонстрировавших правильное положение рук (около 75%). Таким образом, намного более понятная, быстрее осваиваемая и лучше запоминающаяся новая инструкция позволяет добиться не меньшей эффективности при проведении СРЛ.

Изменилась также рекомендация, касающаяся соотношения числа вдохов и компрессий грудной клетки. Теперь независимо от числа лиц, оказывающих помощь, и уровня их подготовки это соотношение должно равняться 2:15 при частоте компрессий 100 в 1 мин. При проведении непрямого массажа сердца перфузионное давление в коронарных артериях повышается постепенно и достигает больших величин при 15 непрерывных компрессиях, чем при 5 [17]. Во время каждого перерыва для проведения ИВЛ перфузионное давление быстро падает, и для достижения достигнутого ранее уровня перфузии мозговых и коронарных сосудов требуются дополнительные компрессии грудной клетки. В связи с этим при соотношении числа вдохов и компрессий грудной клетки, равном 2:15, достигается более эффективное кровообращение. Имеются также сведения о лучших исходах у лиц, перенесших реанимацию с применением большего числа компрессий грудной клетки за счет уменьшения числа искусственных вдохов [17].

Наиболее противоречивой рекомендацией является предлагаемая возможность выполнения первичной СЛР в виде только непрямого массажа сердца без проведения дыхания рот в рот в тех случаях, когда свидетель внезапной смерти не может или не хочет этого делать. Необходимость проведения дыхания рот в рот резко сокращает число лиц, готовых к выполнению первичной СЛР. Так, из 975 участников опроса [18], которым было предложено представить, что они владеют навыками первичной СЛР, только 15% заявили, что они определенно стали бы проводить реанимацию незнакомого пострадавшего с применением дыхания рот в рот. В то же время 68% участников выразили готовность к проведению реанимации, если бы требовалось проводить только непрямой массаж сердца. Исследования показывают, что медицинские работники, включая инструкторов по СЛР, испытывают такое же нежелание проводить дыхание рот в рот, став свидетелями внезапной смерти, как и представители населения в целом [19—21]. При этом специалисты, занимающиеся обучением населения приемам первичной СЛР, все больше осознают невозможность качественного освоения ее стандартной методики средним "человеком с улицы". Для него эта методика слишком трудна в усвоении и выполнении, а для ее успешного применения в непредвиденной ситуации требуется регулярная отработка довольно сложного комплекса психомоторных навыков. При сравнении двух групп обучаемых, из которых одна (269 человек) освоила только непрямой массаж сердца, а другая (236 человек) — стандартную первичную СЛР, представители первой из них лучше усваивали программу, испытывали меньше замешательств и сомнений перед началом реанимационных мероприятий, начиная их в среднем через 34 с (63 с во второй группе). Кроме того, они выполняли значительно большее количество компрессий грудной клетки в минуту, чем те, кто обучался полному комплексу первичной СЛР (84 и 39 соответственно) [16].

С другой стороны, накапливается все больше свидетельств, ставящих под сомнение необходимость искусственного дыхания в течение некоторого времени сразу после внезапной остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков — основной причины внезапной смерти. Важность немедленного начала ИВЛ не подлежит никакому сомнению в ситуациях, когда остановка кровообращения является вторичной, развиваясь после остановки дыхания или в результате асфиксии. Однако сразу после остановки кровообращения в результате фибрилляции желудочков легочные вены, правые отделы сердца и вся артериальная система заполнены оксигенированной кровью, и тратить время на ИВЛ до начала непрямого массажа сердца физиологически совершенно не оправдано. Результаты экспериментов на животных подтверждают справедливость этой концепции. Так, в исследовании R.A. Berg и соавт. [22] подопытные животные (свиньи) были распределены на 3 группы, в которых через 5 мин после индуцированной фибрилляции желудочков в течение 8 мин проводили соответственно только непрямой массаж сердца, непрямой массаж сердца с ИВЛ, или СЛР не выполняли вовсе. Затем сердечную деятельность восстанавливали с помощью комплекса мероприятий специализированной СЛР. В первых двух группах 24-часовая выживаемость животных оказалась одинаковой и значительно превышала выживаемость в группе, где СЛР не проводилась.

Однако наиболее весомые свидетельства того, что изолированный непрямой массаж сердца при фибрилляции желудочков может быть не менее, а, возможно, и более эффективен, чем непрямой массаж сердца в сочетании с дыханием рот в рот, получены в клинических испытаниях, в которых изучались клинически наиболее значимые результаты — долговременная выживаемость и неврологические последствия в постреанимационном периоде [23]. Среди них нельзя не отметить уникальное РКИ, проведенное группой исследователей из Вашингтонского университета [24], в котором в течение 6 лет изучались результаты реанимации при внезапной смерти от заболеваний сердца. Диспетчеры службы скорой помощи при поступлении телефонных сообщений о внезапной смерти от случайных свидетелей происходившего, рандомизированно давали рекомендации проводить СЛР в виде непрямого массажа сердца и дыхания рот-в-рот или только непрямой массаж сердца. Всего в исследование были включены 520 больных, из которых у 241 случайными свидетелями внезапной смерти проводился только непрямой массаж сердца, а у 279 — и непрямой массаж сердца, и дыхание рот в рот. Среди больных, которым выполнялся только непрямой массаж сердца (1-я группа), до поступления в больницу дожили 40%, а среди тех, кому проводился непрямой массаж в сочетании с дыханием рот в рот (2-я группа) — только 34%. До выписки из больницы дожили 14,6% больных из 1-й группы и только 10,4 % из 2-й группы, хотя эта разница не была статистически значимой (p=0,18).

Необходимо заметить следующее: основанием для этой рекомендации является признание того, что только непрямой массаж сердца в исполнении непрофессионала — случайного свидетеля внезапной смерти — значительно лучше, чем полное бездействие.

Вторая стратегическая линия новых практических рекомендаций — обеспечение максимально ранней электрической дефибрилляции. Анализ множества исследований, посвященных внезапной смерти вне лечебных учреждений, показывает, что уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой отсрочки электрической дефибрилляции [25, 26].

Практическое воплощение идеи максимально ранней дефибрилляции заключается в широком распространении общественно-доступных автоматических наружных дефибрилляторов.

Научные исследования результатов расширяющегося применения общественно-доступных дефибрилляторов доказывают правильность этой стратегии [13, 27—31]. По данным исследования, посвященного применению автоматических дефибрилляторов в игорных заведениях Лас-Вегаса, выживаемость при внезапной остановке сердца составила 70%, а среднее время между развитием коллапса и нанесением разряда составило 2,2 мин [27]. В течение 9 мес после установки 40 автоматических дефибрилляторов в двух аэропортах Чикаго (33 в аэропорту O'Хара и 7 в аэропорту Мидуэй), где они были размещены в пределах 1 мин быстрой ходьбы друг от друга, за первые 9 мес произошли 10 случаев внезапной смерти. Из них в 8 случаях реанимация была успешной, и все 8 больных дожили до выписки из больницы.

Таким образом, разработанные Американской ассоциацией кардиологов и Международным согласительным комитетом по реанимации практические рекомендации содержат два новых научно обоснованных стратегических направления. Первое из них касается максимального упрощения правил проведения первичной СЛР с целью привлечения как можно большего числа случайных свидетелей внезапной смерти для максимально раннего начала первичной СЛР у максимального числа пострадавших. Второе — обеспечение наиболее ранней электрической дефибрилляции. По оценке Американской ассоциации кардиологов, повышение доступности автоматических дефибрилляторов может привести к спасению в США до 50 000 человеческих жизней ежегодно, а также увеличить выживаемость при внезапной остановке сердца с 5 до 30%.

Литература

1. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F., et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699—709.

2. Panacek E., Marshall J.C., Fischkoff S., et al. Neutralization of TNF by a monoclonal antibody improves survival and reduces organ dysfunction in human sepsis. Results of the MONARCS trial. Chest 2000;118 (4 suppl):88S.

3. Panacek E. New directions in severe sepsis research, including IL-6 stratification and TNF-alpha blockade. Program and abstracts of the 30th International Educational and Scientific Symposium of the Society of Critical Care Medicine; February 10—14, 2001; San Francisco, California.

4. The ARDS Network Investigators. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301—8.

5. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818—24.

6. Stewart T.E., Meade M.O., Cook D.J., et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998;338:355—61.

7. Amato M.B.P., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347—54.

8. Brochard L., Roudot-Thoraval F., Roupie E., et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume Reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831—8.

9. Brower R.G., Shanholtz C.B., Fessler H.E., et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999;27:1661—3.

10. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. An international consensus on science. Circulation 2000; 102(Suppl I):I-1—I-384.

11. Handley A. J., Monsieurs K.G., Bossaert L.L. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support; A statement from the Basic Life Support and Automated External Defibrillation Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council; Resuscitation 48 (2001) 199—205.

12. de Latorre F., Nolan J., Robertson C., Chamberlain D., Baskett P. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support; A statement from the Advanced Life Support Working Group and approved by the Executive Committee of the European Resuscitation Council; Resuscitation 48 (2001) 211—221.

13. Mosesso V.N. Jr., Davis E.A., Auble T.E., Paris P.M., Yealy D.M. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998;322:200—7.

14. Bahr J., Klingler H., Panzer W., Rode H., Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation 1997;35:23—6.

15. Eberle B., Dick W.F., Schneider T., Wisser G., Doetsch S., Tzanova I. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107—16.

16. Assar D., Chamberlain D., Colquhoun M., Donnelly P., Handley A.J., Leaves S., Kern K.B. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support. 1. Skill acquisition at bronze stage. Resuscitation 2000;45:7—15.

17. Van Hoeyweghen R.J., Bossaert L.L., Mullie A., Calle P., Martens P., Buylaert W.A., Delooz H.. Quality and efficiency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation 1993;26:47—52.

18. Locke C.J., Berg R.A., Sanders A.B., Davis M.F., Milander M.M., Kern K.B., Ewy G.A. Bystander cardiopulmonary resuscitation: concerns about mouth-to-mouth contact. Arch Intern Med 1995;155:938—43.

19. Brenner B.E., Kauffman J. Reluctance of internists and medical nurses to perform mouth-to-mouth resuscitation. Arch Intern Med 1993; 153:1763—9.

20. Brenner B., Stark B., Kauffman J. The reluctance of house staff to perform mouth-to-mouth resuscitation in the inpatient setting: what are the considerations? Resuscitation 1994;28:185—93.

21. Brenner B., Kauffman J., Sachter J.J. Comparison of the reluctance of house staff of metropolitan and suburban hospitals to perform mouth-to-mouth resuscitation. Resuscitation 1996;32:5—12.

22. Berg R.A., Kern K.B., Hilwig R.W., Berg M.D., Sanders A.B., Otto C.W., Ewy G.A. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 1997;95:1635—41.

23. Bossaert L., Vanhoeyweghen R., Belgian Cerebral Resuscitation Study Group. Bystanders cardiopulmonary resuscitation (CPR) in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1989;17(suppl):S55—S69.

24. Hallstrom A., Cobb L., Johnson E., Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1546—53.

25. Weisfeldt M.L., Kerber R.E., McGoldrick R.P., Moss A.J., Nichol G., Ornato J.P., Palmer D.G., Riegel B., Smith S.C.Jr. American Heart Association report on the Public Access Defibrillation Conference, December 8—10, 1994. Automatic External Defibrillation Task Force. Circulation 1995;92:2740—7.

26. Weisfeldt M.L., Kerber R.E., McGoldrick R.P., Moss A.J., Nichol G., Ornato J.P., Palmer D.G., Riegel B., Smith S.C.Jr. Public access defibrillation: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillation. Circulation 1995;92:2763.

27. Valenzuela T.D. et al. Rapid defibrillation by non-traditional responders: The Casino Project. Acad Emerg Med 1998;5:414.

28. Valenzuela T.D., Roe D.J., Nichol G., Clark L.L., Spaite D.W., Hardman R.G. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1259—60.

29. Page R.L., Joglar J.A., Kowal R.C., Zagrodzky J.D., Nelson L.L., Ramaswamy K., Barbera S.J., Hamdan M.H., McKenas D.K. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000;343:1210—6.

30. Weaver W.D., Hill D., Fahrenbruch C.E., Copass M.K., Martin J.S., Cobb L.A., Hallstrom A.P. Use of the automatic external defibrillator in the management of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1988;319:661—6.

31. Marenco J.P., Wang P.J., Link M.S., Homoud M.K., Estes III M.N.A. Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest. The Role of the Automated External Defibrillator. JAMA 2001;285:1193—200.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"