Обзор: данные об эффективности гипотензивной терапии и информативности наблюдения при легкой и умеренной артериальной гипертонии у беременных немногочисленны и неубедительны

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Evidence is sparse and inconclusive for treating and monitoring chronic mild-to-moderate hypertension in pregnancy". ACP J Club 2001;135:11. Abstract of: Mulrow C.D., Chiquette E., Ferrer R.L., et al. Management of chronic hypertension during pregnancy. Evidence Report/Technology Assessment No. 14. AHRQ Publication No. 00-E011. Rockville, MD; Agency for Healthcare Research and Quality; August 2000, and from the accompanying Commentary by A. N. Atallah.

Цель

Оценить риск развития осложнений у матери и плода при легкой и умеренной артериальной гипертонии (АГ), оценить эффективность и безопасность гипотензивной терапии (во время беременности или до ее наступления) и различных способов контроля за состоянием плода.

16 электронных баз данных (с момента их создания по февраль 1999 г.); библиографические списки в учебниках, материалах исследований и обзорах по соответствующей тематике; личные контакты со специалистами.

Отбор исследований

Критерии отбора зависели от тематики исследований: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), посвященные лечению и профилактике; когортные исследования и исследования случай—контроль, посвященные причинам развития осложнений и контролю за состоянием плода. Во всех исследованиях участвовали беременные с АГ.

Выбор данных

Структура и методологическое качество исследования; характеристики больных; критерии отбора участниц; вмешательства и группы сравнения; клинические исходы и критерии их оценки. При анализе данных использовали модель случайных эффектов.

Основные результаты

Данные об эффективности лечения АГ у молодых небеременных женщин немногочисленны. Мета-анализ 3 РКИ, включавших женщин в возрасте от 30 до 54 лет, показал, что для предупреждения одного дополнительного сердечно-сосудистого осложнения необходимо лечить 259 (при 95% доверительном интервале от 158 до 1606) больных в течение 5 лет. Сведений, которые позволили бы подтвердить или опровергнуть целесообразность лечения АГ у беременных, тоже недостаточно. Кроме того, применение некоторых гипотензивных препаратов при беременности небезопасно. Например, прием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) во втором или третьем триместре беременности приводит к нарушению функции почек у плода. Данные о взаимосвязи между приемом атенолола и развитием задержки внутриутробного развития плода противоречивы. Существуют отдельные сообщения о том, что терапия нифедипином в сочетании с препаратами магния может вызывать блокаду нервно-мышечной передачи. Диуретики, метилдофа и гидралазин безопасны и для матери, и для плода. РКИ немедикаментозного лечения легкой и умеренной АГ отсутствуют. При АГ у беременных в 3 раза увеличивается перинатальная смертность, повышается риск развития преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты и задержки внутриутробного развития плода. Уровень артериального давления (АД), при котором следует начинать лечение, так и не определен. Различные способы контроля за состоянием плода (оценка биофизического профиля, допплеровское исследование, нестрессовый тест, стрессовый тест с введением окситоцина, определение высоты стояния дна матки и индекса объема околоплодных вод, фетометрия, подсчет движений плода) не позволяют достоверно выявить имеющиеся осложнения.

Вывод

Данные об эффективности и безопасности лечения легкой и умеренной хронической артериальной гипертонии во время беременности или до ее наступления, а также об информативности различных способов выявления связанных с этим заболеванием осложнений у плода немногочисленны и неубедительны.

Комментарий

C.D. Mulrow et al. написали блестящий обзор по лечению хронической АГ у беременных, занявший 208 страниц. Эта проблема имеет большое клиническое значение, однако в течение последних 50 лет ей не уделяли достаточного внимания. Ценность обзора C.D. Mulrow et al. в первую очередь состоит в том, что он может служить образцовым примером обобщения данных по любой медицинской проблеме. Большинство работ, посвященных АГ у беременных, имели серьезные методологические недостатки (плохая организация и низкая статистическая мощность). Из 6228 источников, выявленных в 16 электронных базах данных, критериям включения удовлетворяли лишь 215.

В то же время авторы не затронули некоторые важные вопросы, такие как учет факторов риска для матери и плода, определение оптимальных сроков родоразрешения, прием гипотензивных препаратов для профилактики тяжелой АГ, применение других методов лечения АГ и профилактики преэклампсии. Например, прием препаратов кальция в дозе 1,0—2,0 г/сут снижает вероятность повышения АД и возникновения преэклампсии у беременных с высоким риском развития этих осложнений [1].

В обзоре приводятся важные сведения о побочных эффектах гипотензивных препаратов во время беременности. Так, беременным не следует назначать ингибиторы АПФ (несмотря на то что данные о побочных эффектах этих препаратов получены в ходе исследований, проведенных на низком методологическом уровне). Результаты испытаний двух других широко применяемых групп гипотензивных препаратов, b-блокаторов и антагонистов кальция, противоречивы. В испытания метилдофы — препарата, который чаще всего назначают беременным с АГ — были включены немногим более 500 женщин. Таким образом, миллионы беременных по всему миру получают лечение, подкрепленное очень незначительным количеством данных. Сроки беременности и величина АД, при которых следует начинать лечение, не установлены. Связь между наличием АГ и развитием осложнений у матери и плода не вызывает сомнений, особенно при тяжелой АГ (систолическое АД і170 мм рт. ст., диастолическое АД і110 мм рт. ст.).

Учитывая важность проблемы лечения АГ у беременных, в настоящее время настоятельно требуется провести крупные многоцентровые РКИ (с последующим мета-анализом полученных данных) и проспективные когортные исследования по данному вопросу. В США смертность среди беременных с АГ увеличивается с 11 до 230 на 100 000 [2]. В развивающихся странах этот показатель еще выше, поэтому именно там целесообразно провести крупные многоцентровые РКИ, посвященные этому заболеванию.

Alvaro N. Atallah, MD

Sгo Paulo, SP Brasil

Литература

1. Atallah N.A., Hofmeyr G.J., Dulcy L. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1): CD001059.

2. Jain L. J Perinatol 1997;17:425—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"