При сахарном диабете II типа и артериальной гипертонии комбинированная терапия кандесартаном и лизиноприлом более эффективна, чем монотерапия каждым из этих препаратов

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Combination therapy with candesartan and lisinopril was more effective than monotherapy in type 2 diabetes and hypertension". ACP J Club 2001;135:9. Abstract of: Mogensen C.E., Neldam S., Tikkanen I., et al., for the CALM Study Group. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440—4, and from the accompanying Commentary by M. Fisher.

Цель

Сравнить влияние комбинированной терапии кандесартаном и лизиноприлом и монотерапии каждым из этих препаратов на артериальное давление (АД) и экскрецию альбумина с мочой у больных с артериальной гипертонией (АГ), микроальбуминурией и сахарным диабетом II типа.

Структура исследования

Рандомизированное (неясно, были ли отнесение участников к той или иной группе скрытым) двойное слепое (для исследователей и больных) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 24 нед.

Клиническая база

37 центров в специализированных больницах и учреждениях первичной медицинской помощи (12 в Австралии, 9 в Дании, 4 в Финляндии и 12 в Израиле).

Больные

199 больных в возрасте от 30 до 75 лет с сахарным диабетом II типа, микроальбуминурией (отношение концентрации альбумина к концентрации креатинина в моче от 2,5 до 25 мг/ммоль) и диастолическим АД от 90 до 110 мм рт. ст. на фоне приема плацебо. Критерии исключения: индекс массы тела і40 кг/м², систолическое АД >200 мм рт. ст., вторичная АГ, не связанная с сахарным диабетом, развитие сердечно-сосудистых осложнений в предшествующие 6 мес, повышение концентрации креатинина и калия в крови, концентрация гемоглобина А_1с в крови >10%. До конца исследования наблюдались 197 (99%) больных (средний возраст 60 лет, 65% мужчины).

Лечение

После 4-недельного вводного периода, в течение которого больные получали плацебо, их распределяли по 4 группам (общая продолжительность лечения 24 нед): 1) кандесартан (n=66), 2) лизиноприл (n=64), 3) кандесартан в сочетании с лизиноприлом (n=34; прием лизиноприла начинали спустя 12 нед от начала лечения); 4) лизиноприл в сочетании с кандесартаном (n=35; прием кандесартана начинали спустя 12 нед от начала лечения). При анализе данных через 24 нед последние 2 группы (комбинированной терапии) были объединены. Доза кандесартана составляла 16 мг/сут, доза лизиноприла — 20 мг/сут.

Критерии оценки

Уровень АД, отношение концентрации альбумина к концентрации креатинина в моче, концентрация гемоглобина А_1с в крови, побочные эффекты лечения.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное лечение. Во всех группах было отмечено снижение АД и отношения концентрации альбумина к концентрации креатинина в моче. Через 24 нед среднее снижение диастолического АД в группах комбинированной терапии было более выраженным (16,3 мм рт. ст.), чем в группах монотерапии кандесартаном (10,4 мм рт. ст.; р=0,003) и лизиноприлом (10,7 мм рт. ст.; р=0,005). Среднее снижение систолического АД тоже было более выраженным в группе комбинированного лечения (25,3 мм рт. ст.) по сравнению с группами кандесартана (14,1 мм рт. ст.; р=0,002) и лизиноприла (16,7 мм рт. ст.; р=0,02). Кроме того, комбинированная терапия приводила к большему снижению отношения концентрации альбумина к концентрации креатинина в моче, чем монотерапия кандесартаном (в среднем 50 и 24% соотв.; р=0,04); различий по этому показателю с группой лизиноприла не отмечено (в среднем 50 и 39% соотв.; р>0,20). По изменению концентрации гемоглобина А_1с в крови группы не различались. В целом все схемы лечения переносились хорошо.

Выводы

Применение кандесартана или лизиноприла снижает артериальное давление и уменьшает выраженность микроальбуминурии при сахарном диабете II типа, артериальной гипертонии и микроальбуминурии. Однако комбинированная терапия этими препаратами хорошо переносится больными и оказывает более выраженный гипотензивный эффект.

Комментарий

Сахарный диабет II типа в сочетании с ожирением, микроальбуминурией, АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями входят в комплекс метаболических нарушений, в основе которого лежит инсулинорезистентность. Во многих исследованиях, включавших больных с сахарным диабетом и микроальбуминурией, было показано, что по сравнению с другими препаратами применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в большей степени оказывает кратковременный эффект — снижает выраженность микроальбуминурии. Действие блокаторов рецепторов ангиотензина II во многом сходно с действием ингибиторов АПФ, но первые не замедляют метаболизм брадикинина — вещества, вызывающего кашель (основной побочный эффект ингибиторов АПФ).

C. Mogensen et al. сравнивали влияние блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана и ингибитора АПФ лизиноприла на АД и выраженность микроальбуминурии при сахарном диабете II типа. И тот, и другой препарат снижали АД и выраженность микроальбуминурии, а комбинированная терапия оказалась еще более эффективной. Остается неясным, можно ли добиться такого же эффекта при монотерапии, увеличивая дозу препарата, или при комбинированной терапии другими лекарственными средствами? Чем обусловлено большее снижение экскреции альбумина с мочой на фоне комбинированной терапии — более полной блокадой ренин-ангиотензиновой системы или более выраженным снижение АД?

Результаты испытаний HDS (Hypertension in Diabetes Study) [1] и HOT (Hypertension Optimal Treatment) [2] свидетельству ют, что активная гипотензивная терапия при сахарном диабете II типа снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, эти испытания показали, что для достижения желаемого уровня АД необходимо применять несколько гипотензивных препаратов различных классов. Позднее в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [3] было показано, что терапия ингибитором АПФ рамиприлом значительно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому лекарственные средства данной группы стали препаратами выбора при лечении АГ у больных с сахарным диабетом II типа. Результаты испытания C. Mogensen et al. свидетельствуют, что блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны в тех случаях, когда не удается достигнуть желаемого уровня АД. В настоящее время проходят сравнительные испытания блокаторов рецепторов ангиотензина II и других препаратов, эффективность которых была подтверждена в ходе испытания HOPE и других исследований.

Miles Fisher, MD

Glasgow, Scotland, UK

Литература

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703—13. Erratum 1999;318:29.

2. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Lancet 1998;351:1755—62.

3. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"