Обзор: применение эпидуральной или спинномозговой анестезии снижает послеоперационную смертность и заболеваемость

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Epidural or spinal anesthesia reduces postoperative mortality and morbidity". ACP J Club 2001;135:1. Abstract of: Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493—7, and from the accompanying Commentary by P.J. Pronovost.

Цель

Оценить, как влияет применение эпидуральной или спинномозговой анестезии (ЭДА/СМА) на послеоперационную смертность и заболеваемость .

Источники информации

Базы данных MEDLINE (с 1966 по 1996 г.), Current Contents (с 1995 по 1996 г.), EMBASE/Excerpta Medica (с 1980 по 1996 г.) и Cochrane Library (1998 г.) — поиск исследований по ключевым словам: местная анестезия, эпидуральная, спинномозговая; материалы конференций; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике; личные контакты с авторами публикаций.

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивалась эффективность ЭДА/СМА и наркоза, если материалы этих РКИ были опубликованы до 1 января 1997 г.

Характеристики исследования; вид хирургического вмешательства; число больных; применявшаяся анестезия; клинические исходы.

Основные результаты

Были найдены 158 исследований; критериям включения в обзор отвечало 141 РКИ (9559 больных, из которых 4871 получал ЭДА/СМА). В ходе этих РКИ проводились различные операции: общехирургические (28 РКИ), ортопедические (44 РКИ), урологические (18 РКИ), сосудистые (22 РКИ) и другие (29 РКИ). В 35 РКИ в течение 30 дней с момента рандомизации умерли 247 больных. Применение ЭДА/СМА снижало 30-дневную смертность, частоту развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечений (возникавших во время операции или после нее и требующих переливания крови), а также пневмонии (см. таблицу). При этом степень снижения смертности не зависела от вида хирургического вмешательства, применения ЭДА или СМА (как в отдельности, так и в сочетании с наркозом).

Вывод

Применение эпидуральной или спинномозговой анестезии снижает послеоперационную смертность, а также частоту развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, кровотечений и пневмонии.

Адрес для корреспонденции: Dr. A. Rodgers, Clinical Trials Research Unit, Department of Medicine, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand. FAX 64-9-373-1710.

Комментарий

В систематическом обзоре A. Rodgers et al. проанализированы данные, полученные в ходе многих РКИ; показано, что применение ЭДА/СМА позволяет снизить послеоперационную смертность и заболеваемость. Обзор проведен весьма тщательно (в частности, авторы попытались оценить наличие систематических ошибок и их возможное влияние на результаты РКИ).

Однако следует обратить внимание читателя на несколько важных моментов. Во-первых, тест на гетерогенность РКИ не выявил статистически значимых различий между ними. Но при оценке влияния ЭДА/СМА на смертность минимальные значения 95% доверительных интервалов были больше 1 (что свидетельствует в пользу применения ЭДА/СМА) для всех видов хирургических вмешательств, кроме ортопедических операций. Остается неясным, действительно ли применение ЭДА/СМА оказалось неэффективным при ортопедических операциях или просто статистическая мощность этих РКИ была недостаточной для оценки данного эффекта. Во-вторых, из всех включенных РКИ в 87 (81%) выборка была небольшой (Ј50 больных), что снижает методологическое качество обзора. В-третьих, материалы 51 (48%) РКИ были опубликованы до 1986 г., а 99 (93%) РКИ — до 1991 г.; в то время смертность, связанная с применением наркоза, была гораздо выше, а профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен проводилась редко. Неясно, каким образом подобный временной фактор мог сказаться на результатах обзора.

Какой же вид анестезии мы должны рекомендовать больным? Как обычно, врачам следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы. В обзоре A. Rodgers et al. показано, что применение ЭДА/СМА повышает выживаемость и снижает частоту развития периоперационных осложнений; неблагоприятных последствий ЭДА/СМА авторы не выявили. При выборе подхода к анестезии и обсуждении этого вопроса с больным анестезиолог может сослаться на результаты данного обзора. Однако в ходе дальнейших исследований необходимо определить, насколько эти результаты соответствуют современной анестезиологической практике, и более точно оценить эффективность применения ЭДА/СМА при различных хирургических вмешательствах. В настоящее время имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности применения ЭДА/СМА в тех случаях, когда такой подход уместен.

Peter J. Pronovost, MD, PhD

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"