Применение двухфакторной прогностической модели позволяет исключить наличие ранней стадии некротизирующего фасцита

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "A 2-factor model helped rule out early-stage necrotizing fasciitis". ACP J Club 2000;134:117. Abstract of: Wall D.B., Klein S.R., Black S., de Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg 2000;191:227—31, and from the accompanying Commentary by A.J. McGeer.

Цель

Оценить точность двухфакторной прогностической модели (ПМ), применяемой при дифференциальной диагностике инфекционных поражений мягких тканей, проявляющихся некротизирующим фасцитом в ранней стадии (НФ) или фасцитом без некроза (ННФ).

Структура исследования

При разработке ПМ использовались данные проведенного ранее исследования случай—контроль, а проверка обоснованности ее применения осуществлялась в ходе ретроспективного когортного исследования.

Клиническая база

Университетский медицинский центр в г. Торранс, штат Калифорния, США.

Больные

При разработке ПМ использовались данные о 42 больных (средний возраст 39 лет, 81% мужчины, 50% больных с НФ и 50% с ННФ), а при проверке обоснованности ее применения — данные о 359 больных (средний возраст 44 года, 79% мужчины, 9% с НФ и 91% с ННФ), которые были госпитализированы в период с апреля 1998 г. по март 1999 г. с диагнозом НФ или ННФ. При НФ чаще, чем при ННФ в анамнезе имелись сведения о перенесенном гепатите (19 и 7% соотв.; р=0,03) и о внутривенном применении наркотиков (71 и 30%.; р<0,001).

Описание прогностической модели

В процессе разработки ПМ сравнивались основные физиологические показатели при поступлении в стационар, результаты осмотра, лабораторных анализов и различных визуализирующих исследований. Было установлено, что с наличием НФ было связано либо повышение числа лейкоцитов (>15,4 ґ 10⁹/л), либо снижение концентрации Na в сыворотке крови (<135 ммоль/л), либо и то и другое. При определении концентрации Na в сыворотке крови вносились поправки на наличие гипергликемии (уровень глюкозы в крови >200 мг%). У таких больных расчеты проводились с использованием следующей формулы: стандартизованный показатель концентрации Na = результат измерения концентрации Na + 0,016 (результат измерения уровня глюкозы - 100).

Критерий оценки

Некроз фасций или мышечной ткани, подтвержденный во время операции.

Основные результаты

При проверке обоснованности применения ПМ у 39% больных с НФ было выявлено наличие 1 характерного клинического признака или более из следующих: некроз кожи, волдыри или наличие газа в тканях, выявляемого с помощью визуализирующих методов. Применение ПМ позволило предсказать наличие НФ у 28 (90%) из 31 больного с первичным диагнозом НФ (в 16 случаях об этом судили только по повышению числа лейкоцитов, в 1 случае — только по снижению концентрации Na в сыворотке крови, в 11 случаях — по изменению обоих показателей) и у 80 (24%) из 328 больных с первичным диагнозом ННФ. Показатели чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов применения ПМ представлены в таблице.

Вывод

При обследовании больных с инфекционными поражениями мягких тканей применение двухфакторной прогностической модели, учитывающей число лейкоцитов и концентрацию Na в сыворотке крови, позволяет исключить наличие некротизирующего фасцита в ранней стадии.

Адрес для корреспонденции: Dr. C. de Virgilio, Department of Surgery, Harbor-UCLA Medical Center, 100 West Carson Street, Box 25, Torrance, CA 90509, USA. FAX 310-782-1562.

Комментарий

D.B. Wall et al. разработали и проверили обоснованность применения ПМ, позволяющей предсказать наличие НФ (редкий вариант течения инфекционных поражений мягких тканей, при котором очень важны ранняя диагностика и своевременное проведение хирургического вмешательства). Выявить НФ крайне сложно; в ходе предыдущих исследований по оценке информативности различных методов, применяемых до операции, не удалось установить преимущества какого-либо из них [1]. Поэтому к любым новым предложениям в области диагностики НФ следует относиться с осторожностью. ПМ, разработанную D.B. Wall et al., нельзя применять без дополнительного обследования больного. Авторы привели несколько практических советов по применению этой ПМ, которые должны повышать ее информативность и улучшать диагностику НФ. Они предложили учитывать наличие дополнительных клинических признаков, выявляемых при осмотре больного (напряженный отек, багровый цвет кожных покровов, очаговые неврологические нарушения); однако эти признаки не учитывались при разработке ПМ. Более того, сами авторы допускают, что их практические советы по повышению информативности ПМ могут оказаться недостаточно действенными.

Недавно были опубликованы результаты еще 3 исследований, включавших больных с НФ [2—4]. Полученные в ходе этих исследований данные отличаются от результатов исследования D.B. Wall et al., поскольку между больными с НФ и ННФ не было выявлено различий в числе лейкоцитов при поступлении (концентрацию Na в сыворотке крови ни в одном из 3 исследований не определяли). Если учитывать распределение значений числа лейкоцитов в разных популяциях, складывается впечатление, что не во всех из них информативность ПМ будет такой же высокой. В исследовании D.B. Wall et al. почти у 70% больных с НФ в анамнезе имелись указания на внутривенное применение наркотиков или имелись явные следы инъекций; ответные реакции организма таких больных на возникновение инфекции также могут быть весьма специфичными. Поэтому ПМ, учитывающая число лейкоцитов при поступлении, может оказаться полезной для исключения НФ именно в этой популяции больных. Возможно, прогнозировать наличие НФ по снижению концентрации Na в сыворотке крови можно и в других популяциях, но это еще следует подтвердить в ходе дальнейших проспективных исследований.

Allison J. McGeer, MD

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Arslan A., Pierre-Jerome C., Borthne A. Necrotizing fasciitis: unreliable MRI findings in the preoperative diagnosis. Eur J Neurol 2000;36:139—43.

2. Simonart T., Simonart J.M., Derdelinckx I., De Dobbeleer G., Verleysen A., et al. Value of standard laboratory tests for early recognition of group A b-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis 2001;32:E9—12.

3. Hseih T., Samson L.M., Jabbour M., Osmond M.H. Necrotizing fasciitis in children in eastern Ontario: a case-control study. CMAJ 2000;163:393—6.

4. Zerr D.M., Alexander E.R., Duchin J.S., Koutsky L.A., Rubens C.E. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999;103:783—90.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"