Обзор: после выписки больных, находившихся в отделении неотложной помощи по поводу обострения бронхиальной астмы, эффективность применения ингаляционных и пероральных кортикостероидных препаратов одинакова

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Inhaled corticosteroids alone appear to be as effective as oral corticosteroids after ED discharge for acute asthma". ACP Journal Club 2001;134:46. Abstract of: Edmonds M.L., Camargo C.A. Jr., Saunders L.D, et al. Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002316, and from the accompanying Commentary by J. Peters.

Цель

Сравнить эффективность применения ингаляционных кортикостероидных препаратов (КСП) в виде монотерапии или в сочетании с пероральными КСП и монотерапии пероральными КСП после выписки больных, находившихся в отделении неотложной помощи по поводу обострения бронхиальной астмы (БА).

Источники информации

База данных Cochrane Airways Review Group "Asthma and Wheez" randomized controlled trials register (по апрель 1999 г.), содержащая материалы баз данных MEDLINE, CINAHL, EMBASE/Excerpta Medica, Cochrane Clinical Trials Register, — поиск информации об опубликованных и неопубликованных исследованиях; 20 журналов пульмонологического профиля; сборники тезисов 3 пульмонологических обществ; материалы конференций Американского общества пульмонологов; библиографические списки в найденных публикациях; личные контакты с экспертами и представителями фармацевтических компаний.

Отбор исследований

Рандомизированные или псевдорандомизированные контролируемые испытания, материалы которых были опубликованы на любом языке, если в них включались больные, находившиеся в отделении неотложной помощи по поводу обострения БА и получавшие ингаляционные КСП (т.е. любой кортикостероидный препарат, назначаемый в виде дозированных ингаляций и вводимый с помощью ингалятора-дозатора, ингалятора другого типа или распылителя ингаляционных растворов) в виде монотерапии или в сочетании с пероральными КСП.

Выбор данных

Методы исследования; характеристики больных; применявшиеся препараты; клинические исходы. Основные критерии исхода: частота развития повторных обострений БА; показатели качества жизни, связанные с БА. Методологическое качество исследований оценивали, используя Кокрановский метод и критерии Jadad.

Основные результаты

Критериям включения соответствовали 10 исследований (материалы 6 из них не опубликованы, в 6 исследований включались взрослые больные). В 3 исследованиях сравнивалась эффективность комбинированного применения ингаляционных и пероральных КСП и монотерапии пероральными КСП (909 больных), в 7 — монотерапии ингаляционными или пероральными КСП (1204 больных). Оценка методологического качества всех исследований составляла і4 баллов из 5 возможных. До конца исследования наблюдались от 70 до 100% больных. При мета-анализе исследований, в которых сравнивалась эффективность применения ингаляционных КСП в сочетании с пероральными и монотерапии пероральными КСП, ни через 7—10 сут, ни через 20—24 сут не было выявлено различий в частоте развития повторных обострений БА (3 исследования), в качестве жизни (2 исследования), в клинических проявлениях БА (2 исследования), в частоте применения b-агонистов (3 исследования), развития побочных эффектов (2 исследования), повторных госпитализаций (2 исследования), а также в показателях функции внешнего дыхания (2 исследования). При мета-анализе исследований, в которых сравнивалась эффективность монотерапии ингаляционными или пероральными КСП, не было выявлено различий в частоте развития повторных обострений БА через 7—10 сут (4 исследования) или через 16—21 сут (2 исследования), в качестве жизни (2 исследования), в частоте применения b-агонистов через 7—10 сут (2 исследования), в значениях максимальной скорости выдоха (МСВ) через 7—10 сут (6 исследований) или в той доле, которую она составляла от должной МСВ в любой период наблюдения. Через 20—24 сут в группе монотерапии ингаляционными КСП значение МСВ оказалось выше, чем в группе монотерапии пероральными КСП (взвешенное различие средних составило 15,2 л/мин при 95% доверительном интервале от 2 до 29 л/мин).

Выводы

После выписки больных с умеренно тяжелым обострением бронхиальной астмы из отделения неотложной помощи эффективность применения ингаляционных и пероральных кортикостероидных препаратов одинакова. Имеющихся данных недостаточно, чтобы судить о том, оказывает ли сочетанное применение этих препаратов дополнительный клинический эффект.

Комментарий

Эффективность применения ингаляционных КСП вне обострения БА продемонстрирована во многих контролируемых испытаниях, однако данные об эффективности этих препаратов при обострении БА противоре чивы. В тщательно проведенном мета-анализе M.L. Edmonton et al. оценивалась эффективность применения ингаляционных КСП в виде монотерапии или в сочетании с пероральными КСП при обострении БА. В ходе этого анализа предполагалось найти ответ на 2 вопроса: сопровождается ли добавление ингаляционных КСП к стандартному короткому курсу пероральных КСП дополнительным клиническим эффектом и можно ли после купирования обострения БА заменить пероральные КСП на ингаляционные?

Изучению первого вопросы были посвящены 3 исследования, в которые были включены около 1000 больных. В обеих группах назначался прием фиксированной дозы преднизолона в течение 5—7 сут. Дополнительное применение ингаляционных КСП не сопровождалось статистически значимым снижением частоты повторных обострений БА (хотя подобная тенденция была выявлена). Однако продолжительность наблюдения в этих 3 исследованиях составляла от 20 до 24 сут, а в ряде других исследований было показано, что на фоне применения ингаляционных КСП гиперреактивность бронхов снижается только через несколько недель (в ряде случаев даже через 3 мес и более эффект еще не достигает максимума) [1—3].

Второй вопрос изучался в ходе 7 исследований, включавших более 1200 больных. Однако в эти исследования включались только больные со сравнительно легким течением БА, а критерии оценки существенно различались. Частота развития повторных обострений БА в группах сравнения была практически одинаковой через 7—10 сут и через 16—21 сут. Хотя в 6 из 7 исследований был сделан вывод о том, что пероральные КСП можно заменить ингаляционными, статистическая мощность этих исследований была недостаточной, чтобы с уверенностью говорить о равной эффективности пероральных и ингаляционных КСП.

До опубликования результатов новых клинических исследований основным методом лечения при обострении БА по-прежнему следует считать 5—10-дневный курс пероральных КСП. При легком течении БА у больных с высоким риском развития осложнений, связанных с применением пероральных КСП, разумной альтернативой представляется использование ингаляционных КСП. Дополнительное применение ингаляционных КСП на фоне терапии пероральными КСП кажется вполне обоснованным, хотя в настоящее время преимущества такого подхода еще не подтверждены и их следует оценивать в каждом конкретном случае.

Jay Peters, MD

San Antonio, Texas, USA.

Литература

1. Juniper E.F., Kline P.A., Vanzieleghem M.A., et al. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am Rev Respir Dis 1990;142:832—6.

2. van Essen-Zandvliet E.E., Hughes M.D., Waalkens H.J., et al. Effects of 22 month of treatment with inhaled corticosteroids and/or beta-2-agonists on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma. The Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;146:547—54.

3. Kerstjens H.A., Brand P.L., Hughes M.D., et al. A comparison of bronchodilator therapy with or without inhaled corticosteroid therapy for obstructive airways disease. The Dutch Non-Specific Lung Disease Study Group. N Engl J Med 1992;327:1413—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"