У находящихся в отделении интенсивной терапии больных с инфильтратами в легких и низким риском развития пневмонии вполне эффективен трехдневный курс монотерапии антибиотиками с ее возможной последующей отменой

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Antibiotic monotherapy with possible stopping at 3 days benefited low-risk ICU patients with pulmonary infiltrates". ACP Journal Club 2001;134:45. Abstract of: Singh N., Rogers P., Atwood C.W., et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505—11, and from the accompanying Commentary by R. J. Kiel.

Цель

Сравнить эффективность трехдневного курса монотерапии антибиотиками с ее возможной последующей отменой и стандартного подхода к терапии антибиотиками у находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больных с инфильтратами в легких и низким риском развития пневмонии.

Структура исследования

Рандомизированное (неясно, было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 30 дней.

Клиническая база

ОИТ хирургического и терапевтического профиля в клинике Администрации США по делам ветеранов в Питсбурге, штат Пенсильвания, США.

Больные

81 последовательно поступавший в отделение взрослый больной (средний возраст 67 лет, 58% находились на искусственной вентиляции легких). Критерии включения: возникновение инфильтратов в легких; низкий риск развития пневмонии, т.е. суммарный показатель по клинической шкале легочных инфекций (CPIS) Ј6 баллов (в соответствии с этой шкалой наличие температуры тела 38,5—38,9°С оценивалось в 1 балл, температуры тела і39°С или Ј36°С — в 2 балла, число лейкоцитов <4000 или >11 000/мкл — в 1 балл, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы і50% — еще в 1 балл, наличие негнойного отделяемого из трахеи — в 1 балл, гнойного отделяемого из трахеи — в 2 балла, гипоксии, т.е. РаО₂/FiО₂ Ј240, в отсутствие респираторного дистресс-синдрома взрослых — в 2 балла, диффузной инфильтрации на рентгенограммах легких — в 1 балл, локальных инфильтратов на рентгено граммах легких — в 2 балла, прогрессирование инфильтрации на рентгенограммах — в 2 балла, по крайней мере умеренно выраженный рост патогенных бактерий при посеве — в 1 балл, выявление грамположительных бактерий — еще в 1 балл). Критерии исключения: ВИЧ-инфекция; нейтропения; недавний профилактический прием антибиотиков. До конца испытания наблюдались у 100% больных.

Лечение

39 больным назначали в/в введение ципрофлоксацина (по 400 мг каждые 8 ч в течение 3 дней). Через 3 дня проводили повторное обследование; при суммарном показателе по шкале CIPS Ј6 баллов ципрофлокса цин отменяли, при суммарном показателе по шкале CIPS >6 баллов продолжали введение ципрофлоксацина или назначали другой антибиотик. У 42 больных в контрольной группе применялся стандартный подход к терапии антибиотиками (т.е. по усмотрению лечащего врача).

Критерии оценки

Смертность; продолжительность пребывания в ОИТ; частота возникновения резистентности возбудителей к антибиотикам или развития суперинфекции; прямые затраты на антибиотики.

Основные результаты

Испытание было прекращено ранее запланированного срока из-за изменения правил назначения антибиотиков. Различия между группами в смертности оказались статистически незначимыми (р=0,06; см. таблицу). По сравнению с контрольной группой в группе ципрофлоксацина меньше были продолжительность пребывания в ОИТ (в среднем 9,4 и 14,7 дня соотв.; р=0,04; в контрольной группе у 1 больного этот показатель составил 91 день) и продолжительность применения антибиотиков (в среднем 3 и 9,8 дня соотв.; р<0,001); реже отмечалось возникно вение резистентности возбудителей к антибиотикам или развитие суперинфекции (р=0,02; см. таблицу); ниже были прямые затраты на антибиотики (235 и 640 долларов США на 1 больного; р<0,001).

Вывод

У находящихся в отделении интенсивной терапии больных с инфильт ратами в легких и низким риском развития пневмонии проведение трехдневного курса монотерапии антибиотиками с последующим обследованием и возможной отменой препарата позволяет снизить частоту использования антибиотиков и затраты на них, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, частоту возникновения резистентности к антибиотикам и развития суперинфекции.

Адрес для корреспонденции: Dr. V.L. Yu, Infectious Disease Section, VA Medical Center, University Drive C, Pittsburgh, PA 15240, USA. FAX 412-688-6950. E-mail: vly@pitt.edu.

Комментарий

Когда у больного, находящегося в ОИТ, появляется инфильтрат в легких, врач должен ответить на целый ряд непростых клинических вопросов [1]. Стоит ли рассматривать инфильтрат в качестве признака вновь развившейся инфекции или его появление обусловлено неинфекционными причинами (например, тромбоэмболией легочной артерии, застойной сердечной недостаточностью, кровоизлиянием в легкие)? Будет ли риск смерти больного от инфекции в отсутствие лечения выше, чем риск развития резистентности к антибиотикам при их назначении? N. Singh et al. предложили рациональный подход к лечению таких больных. Авторы использовали суммарный показатель по шкале CPIS для оценки вероятности развития пневмонии и ее тяжести не только при решении вопроса о включении больных в ту или иную группу, но и после применения ципрофлоксацина в течение 72 ч [2]. Такой подход позволяет выявить больных с низким риском развития пневмонии (суммарный показатель по шкале CPIS Ј6 баллов), у которых дальнейшее применение антибиотиков не требуется (если нет других источников инфекции). Отмена терапии антибиотиками через 72 ч при показателе по шкале CPIS Ј6 баллов не сопровождалась увеличением смертности; наоборот, статистически незначимая тенденция к более высокой смертности была отмечена в контрольной группе.

Однако следует крайне осторожно подходить к назначению больным, у которых во время пребывания в ОИТ появляются инфильтраты в легких, антибиотиков широкого спектра действия. В данном исследовании показано, что избыточное применение антибиотиков может принести ощутимый вред. Предложенная схема назначения больным с инфильтратами в легких трехдневного курса монотерапии антибиотиком с ее последующей отменой при показателе по шкале CPIS Ј6 баллов представляется целесообразной. Использование критериев шкалы CPIS позволяет врачу провести количественную оценку состояния больного, у которого во время пребывания в ОИТ были выявлены новые инфильтраты в легких, и на основе этой оценки принять соответствующее клиническое решение.

Raphael J. Kiel, MD

Dearborn, Michigan, USA.

Литература

1. Niederman M.S. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994;78:1123—41.

2. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121—9.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"