Сочетанное применение аспирина и препаратов кумарина перед выполнением плановой коронарной ангиопластики снижает частоту развития неблагоприятных исходов в большей степени, чем монотерапия аспирином

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Coumarins and aspirin reduced clinical events more than did aspirin alone when drugs were started before scheduled PTCA". ACP Journal Club 2001;134:51. Abstract of: ten Berg J.M., Kelder J.C., Suttorp M.J., et al. Effect of coumarins started before coronary angioplasty on acute complications and long-term follow-up. A randomized trial. Circulation 2000;102:386—91, and from the accompanying Commentary by W.B. Hillegass and G.D. Chapman.

Цель

Сравнить влияние терапии препаратами кумарина и/или аспирином, проводимой перед выполнением плановой коронарной ангиопластики (КАП), на частоту развития неблагоприятных клинических исходов.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивающих клинические исходы) контролируемое испытание BAAS (Balloon Angioplasty and Anticoagulation Study); продолжительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

1 больница, Нидерланды.

Больные

1058 больных (средний возраст 60 лет, 78% мужчины) с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца, которым планировалось провести КАП. Критерии исключения: развитие инфаркта миокарда в течение 24 ч перед выполнением КАП; прием пероральных антикоагулянтов; наличие противопоказаний к применению изучаемых препаратов; стеноз коронарного трансплантата. В окончательный анализ были включены данные о 98% больных.

Лечение

Больных со стабильной стенокардией включали в испытание за і1 нед перед плановым выполнением КАП; больных с нестабильной стенокардией — за і1 сут. Всем больным был назначен длительный прием аспирина (по 300 мг/сут до выполнения КАП и по 100 мг/сут после этого). Введение гепарина до выполнения КАП назначали при нестабильной стенокардии; во время КАП его вводили всем больным (непосредственно перед КАП в дозе 10 000 ЕД струйно, а во время выполнения КАП по 5000 ЕД/ч). Кроме того, 530 больных перед КАП и в течение 6 мес после нее получали кумарин (дозу препарата подбирали таким образом, чтобы поддерживать значение международного нормализованного отношения на уровне 2,1—4,8), а 528 больных такого лечения не получали.

Критерии оценки

Основной — комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерть, развитие инфаркта миокарда или инсульта, а также необходимость в повторном вмешательстве на пораженной коронарной артерии) через 1 год.

Основные результаты

По сравнению с группой монотерапии аспирином в группе сочетанного применения аспирина и кумарина комбинированный показатель неблагоприятных исходов был ниже через 1 мес (p=0,01) и 1 год (p=0,005; см. таблицу); однако в этой группе комбинированный показатель частоты возникновения тяжелых кровотечений или ложной аневризмы оказался выше (p=0,005), хотя таких случаев было зарегистрировано немного.

Вывод

Сочетанное применение аспирина и препаратов кумарина перед выполнением плановой коронарной ангиопластики снижает частоту развития неблагоприятных исходов в большей степени, чем монотерапия аспирином.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.M. ten Berg, Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, Koekoekslaan 1, 3435 CM Nieuwegein, The Netherlands. FAX 31-30-6092277.

Комментарий

Результаты испытания, проведенного J.M. ten Berg et al., свидетельствуют о том, что комбинированная антикоагулянтная терапия аспирином и препаратами кумарина, которую начинают перед выполнением КАП и продолжают еще в течение 6 мес, снижает частоту развития неблагоприятных исходов в большей степени, чем монотерапия аспирином. У 35% больных баллонная КАП оказалась недостаточно эффективной, и им пришлось установить временные коронарные стенты. В этой подгруппе комбинированная терапия препаратами кумарина и аспирина также сопровождалась более благоприятными клиническими исходами через 30 сут без повышения риска развития тромбоза в участке имплантации стента (несмотря на более частое применение тиклопидина у получавших монотерапию аспирином). Однако в подгруппе больных, которым выполнялось коронарное стентирование (КС), комбинированная терапия препаратами кумарина и аспирина не снижала необходимость в повторных вмешательствах на пораженной коронарной артерии.

Плановое КС стало основным методом чрескожной реваскуляризации миокарда в США, но не во всех странах Европы. В испытании STARS (Stent Anticoagulation Restenosis Study) [1] было показано, что при выполнении планового КС частота развития тромбоза в участке имплантации стента была ниже в тех случаях, когда после этой процедуры применялась комбинированная терапия аспирином и тиклопидином, а не комбинированная терапия аспирином и варфарином или монотерапия аспирином. Результаты испытания STARS свидетельствуют в пользу двух биологических гипотез. Первая из них заключается в том, что развитие тромбоза в участке имплантации стента прежде всего опосредуется тромбоцитами. Вторая гипотеза объясняет недостаточную эффективность варфарина тем, что перед стадией антикоагуляции, обусловленной подавлением активности факторов свертывания крови X, IX, VII и II, наблюдается стадия преходящей гиперкоагуляции, обусловленной подавлением активности белков C и S. Хотя в испытании STARS комбинированная терапия варфарином и аспирином, проводимая после выполнения планового КС, оказалась незначительно эффективнее, чем монотерапия аспирином, в испытании J.M. ten Berg et al. комбинированная терапия препаратами кумарина и аспирином, проводимая во время установки временных стентов, была существенно эффективнее монотерапии аспирином.

Неизвестно, окажется ли сочетанное применение препаратов кумарина и аспирина перед выполнением планового КС более эффективным, чем сочетанное применение тиенопиридинов и аспирина во время КС (в настоящее время использование такого подхода уже дает блестящие результаты). Представляется нелогичным применять препараты кумарина до выполнения реваскуляризационных вмешательств. Использование ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa на фоне почти оптимальных значений международного нормализованного отношения также существенно повышает риск возникновения кровотечений. Полученные в ходе испытания данные о положительном эффекте препаратов кумарина, применяемых до выполнения КАП, вряд ли имеют большое значение для современной клинической практики.

Gregory D. Chapman, MD

Birmingham, Alabama, USA

Литература

1. Leon M.B., Baim D.S., Popma J.J., et al. N Engl J Med 1998;339:1665—71.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"