Обзор: применение ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при острых коронарных синдромах снижает комбинированный показатель неблагоприятных клинических исходов

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors reduce combined end points in acute coronary syndromes". ACP J Club 2001;134:49. Abstract of: Bhatt D.L., Topol E.J. Current role of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes. JAMA 2000;284:1549—58, and from the accompanying Commentary by C.P. Cannon.

Цель

Оценить, как влияет применение ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (ТГР IIb/IIIa) при острых коронарных синдромах на риск развития неблагоприятных клинических исходов, включая смерть.

База данных MEDLINE (с 1996 по 2000 г.); материалы ежегодных конференций и презентаций, проводимых различными кардиологическими ассоциациями (American Heart Association — AHA, American College of Cardiology — ACC, European Society of Cardiology).

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые двойные слепые плацебо-контролируемые испытания (РКИ), материалы которых были опубликованы на английском языке, если в них включались і500 больных и оценивалась эффективность применения ингибиторов ТГР IIb/IIIa (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан или ламифибан) в виде монотерапии или в сочетании с гепарином.

Выбор данных

Смертность, частота развития инфаркта миокарда (ИМ), ишемии миокарда и тяжелого кровотечения.

Основные результаты

Из 15 найденных исследований лишь 10 РКИ отвечали критериям включения (33 081 больной, 82% больных с острыми коронарными синдромами). Ингибиторы ТГР IIb/IIIa применялись либо во время проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях (6 РКИ), либо для лечения острых коронарных синдромов (4 РКИ). Во всех 10 РКИ комбинированный показатель неблагоприятных клинических исходов включал смерть и развитие ИМ, в 2 РКИ — еще и стойкую ишемию миокарда, в 3 РКИ — необходимость в проведении экстренной реваскуляризации миокарда, в 2 РКИ — экстренной реваскуляризации миокарда и незапланированного коронарного стентирования, в 1 РКИ — экстренной реваскуляризации миокарда и коронарного стентирования или баллонной коронарной ангиопластики.

Применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa во время выполнения чрескожных вмешательств на коронарных артериях . В 4 РКИ сравнивалась эффективность абциксимаба и плацебо (в 1 РКИ сравнивалась эффективность применения абциксимаба в сочетании с коронарным стентированием и коронарного стентирования в виде монотерапии), в 1 РКИ — эффективность эптифибатида и плацебо, в 1 РКИ — эффективность тирофибана и плацебо. Во всех 6 РКИ применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa снижало комбинированный показатель неблагоприятных исходов, в 1 РКИ в группе ингибиторов ТГР IIb/IIIa было продемонстрировано снижение смертности. В 3 РКИ проводился анализ в подгруппах. При этом в 1 РКИ было показано, что применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa в большей степени снижает комбинированный показатель неблагоприятных исходов (30-дневная смертность, частота развития ИМ и проведения экстренной реваскуляризации миокарда) у больных с нестабильной стенокардией (р=0,008); в другом РКИ риск смерти или развития ИМ через 6 мес снижался только у больных с повышенным уровнем тропонина-Т в сыворотке крови (р=0,002).

Применение ингибиторов ТГР IIb/IIIa при острых коронарных синдромах. В 2 РКИ оценивалась эффективность тирофибана (в 1 РКИ препарат применялся в 2 различных дозах), в 1 РКИ применялся эптифибатид в 2 различных дозах, в 1 РКИ — ламифибан в 2 различных дозах. Результаты всех 4 РКИ свидетельствуют о снижении комбинированного показателя неблагоприятных исходов по крайней мере в одной из групп лечения (в 1 РКИ в группе монотерапии тирофибаном лечение было прекращено раньше запланированного срока из-за повышения уровня смертности).

Вывод

Применение ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при острых коронарных синдромах снижает комбинированный показатель неблагоприятных клинических исходов (как при консервативной терапии, так и при выполнении чрескожных вмешательств на коронарных артериях).

Комментарий

Результаты обзора, представленного D.L. Bhatt и E.J. Topol, свидетельствуют об эффективности применения ингибиторов ТГР IIb/IIIa при выполнении чрескожных вмешательств на коронарных артериях или при наличии нестабильной стенокардии с высоким риском развития осложнений. Клинические рекомендации, разработанные ACC/AHA в 2000 г., указывают на необходимость назначения ингибиторов ТГР IIb/IIIa всем больным с острыми коронарными синдромами во время проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях или в случае высокого риска развития осложнений. Было показано, что своевременное применение данных препаратов уменьшает зону поражения миокарда при ИМ без подъема сегмента ST, снижает частоту развития коронарного тромбоза и тяжелых сердечных осложнений, улучшает коронарный кровоток. Этим отчасти можно объяснить, почему результаты ранних инвазивных вмешательств в испытании TACTICS-TIMI (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 18) [2], в котором применялся тирофибан, были лучше, чем в испытании TIMI-IIIB [3].

Авторы обзора проанализировали результаты испытания GUSTO IV (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) [4], посвященного лечению острых коронарных синдромов, и отметили, что низкая эффективность абциксимаба, применявшегося при консервативном лечении больных с нестабильной стенокардией, может быть обусловлена особенностями отбора больных или различной степенью достигаемого у них подавления активности тромбоцитарных рецепторов. Однако результаты еще не опубликованного испытания TARGET (Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial) [5] свидетельствуют о том, что применение абциксимаба во время чрескожных вмешательств на коронарных артериях снижает риск смерти, развития ИМ или необходимость в выполнении экстренной реваскуляризации миокарда более эффективно, чем использование различных доз тирофибана (который, кстати, еще не был одобрен к применению Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов). В другом недавнем исследовании было показано, что при проведении чрескожных коронарных вмешательств применявшиеся дозы тирофибана могли оказаться недостаточными для обеспечения эффекта препарата в ранние сроки после его болюсного введения [6]. Возможно, необходимо дополнительное болюсное введение низкомолекулярных лекарственных средств [7]. И наконец, хотя стоимость различных ингибиторов ТГР IIb/IIIa выше стоимости гепарина, их применение характеризуется большей эффективностью затрат: при использовании ингибиторов ТГР IIb/IIIa во время чрескожных вмешательств на коронарных артериях этот показатель составляет примерно 6000 долларов США на 1 год сохраненной жизни [8], а при лечении больных с острыми коронарными синдромами и высоким риском развития осложнений — примерно 16 000 долларов США на 1 год сохраненной жизни [9].

Christopher P. Cannon, MD

Boston, Massachusetts, USA

Литература

1. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., et al. Circulation 2000;102:1193—209.

2. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos L.A., et al. Am J Cardiol 1998;82:731—6.

3. Circulation 1994;89:1545—56.

4. Lincoff A.M. Am Heart J 2000;140:S103—14.

5. Moliterno D.J., Topol E.J. Am Heart J 2000;140:722—6.

6. Liu C.B., Popma J.J., Chan S., et al. 2000;102:II—418.

7. The ESPRIT Investigators. Lancet 2000;356:2037—44.

8. Topol E.J., Mark D.B., Lincoff A.M., et al. Lancet 1999;354:2019—24.

9. Mark D.B., Harrington R.A., Lincoff A.M., et al. Circulation 2000;101:366—71.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"