В. Сноу, К. Моттур-Пилсон, Р. Гонзалес
Клинические рекомендации: часть I. Принципы правильного использования антибиотиков при неспецифических острых респираторных заболеваниях у взрослых больных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzalesw R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001;134:487—9.

За последнее десятилетие отмечен рост числа возбудителей, устойчивых к антибиотикам. Это связано с широким применением антибиотиков в сельском хозяйстве, а также при лечении детей и взрослых больных. В США при лечении взрослых больных в амбулаторных условиях антибиотики чаще всего выписываются по поводу острых респираторных заболеваний (ОРЗ — синусит, фарингит, бронхит, неспецифические инфекции верхних дыхательных путей, включая обычную простуду). Снижение частоты применения антибиотиков в популяции — важный фактор ограничения роста числа внебольничных инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам возбудителями; поэтому специалисты из American College of Physicians и American Society of Internal Medicine при разработке клинических рекомендаций и образовательных программ для врачей приняли за основу именно такой подход.

Клинические рекомендации по данной проблеме базируются на целой серии статей, в которых обсуждаются принципы правильного применения антибиотиков при различных ОРЗ. Подготовка этих статей финансировалась Центром по контролю и профилактике заболеваний; в данной работе участвовали члены специальной комиссии, включавшей специалистов по внутренним болезням, семейной медицине, неотложной медицинской помощи и инфекционным заболеваниям. Более детальная информация об актуальности проблемы, ее научном обосновании, методах поиска и оценки данных содержится в статье "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы", также опубликованной в данном номере журнала.

Такие статьи и соответствующие клинические рекомендации должны помочь практикующим врачам первичной медицинской помощи или фельдшерам ограничить применение антибиотиков только теми случаями, когда это наиболее эффективно. Они применимы только для взрослых больных с сохраненным иммунитетом и без тяжелых сопутствующих заболеваний легких или сердца. Клинические рекомендации разрабатывались для амбулаторных условий, однако их можно применять и в условиях учреждений длительного пребывания (интернаты, дома престарелых и т.д.), если больные отвечают вышеуказанным критериям. Кроме того, для ограничения чрезмерного использования антибиотиков крайне важно проводить обучение больных, предоставляя им информацию о механизмах действия антибиотиков и правилах их применения.

Неотложность снижения частоты применения антибиотиков диктуется стремительным ростом числа устойчивых к ним штаммов Streptococcus pneumoniae; в США этот возбудитель является основной причиной развития внебольничной бактериальной пневмонии, менингита, синусита и воспаления среднего уха. Предшествующее лечение антибиотиками — наиболее важный фактор, повышающий риск носительства и инфицирования устойчивыми штаммами S. pneumoniae. Популяционные исследования показали, что при ограничении использования антибиотиков в популяции распространенность таких штаммов S. pneumoniae и стрептококков группы А снижается. Таким образом, ограничение использования антибиотиков позволяет не только уменьшить затраты больных и страховых учреждений, снизить риск развития побочных эффектов (включая анафилактический шок); такая мера способствует уменьшению распространенности устойчивых к антибиотикам штаммов основных возбудителей.

По сообщениям врачей, при ОРЗ антибиотики нередко назначаются под давлением самих больных, которые возлагают неоправданно большие надежды на эффективность этих препаратов, а также из-за того, что у врача не хватает времени для проведения разъяснительной работы. Однако решение о назначении антибиотиков зависит также от клинических признаков заболевания. Если у больного, пришедшего на прием, имеется сильный кашель, ему обычно ставят диагноз "острый бронхит"; если преобладают насморк и симптомы поражения придаточных пазух носа, такое состояние врачи расценивают как "острый синусит"; при преобладании выраженной боли в горле речь идет об "остром фарингите". При наличии симптомов острого поражения дыхательных путей, но в отсутствие доминирующего признака обычно ставится диагноз ОРЗ. В одном из исследований для регистрации клинических проявлений и результатов физикального обследования использовались стандартизованные формы; показано, что антибиотики обычно назначаются больным с признаками гнойного воспаления. К независимым прогностическим факторам, определяющим назначение антибиотиков при ОРЗ, относились наличие гнойных или зеленых слизистых выделений из носа (о которых сообщали сами больные или которые выявлялись при осмотре), гнойного экссудата на миндалинах и курение.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Snow, Department of Scientific Policy, Education Division, American College of Physicians — American Society of Internal Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.

Ниже изложены имеющиеся к настоящему времени данные и разработанные на их основе конкретные рекомендации о том, как можно провести дифференциальную диагностику ОРЗ бактериальной и вирусной природы, а также о том, в каких случаях назначение антибиотиков окажется эффективным. В квадратных скобках приведены перекрестные ссылки на соответствующие разделы статьи "Принципы правильного использования антибиотиков при неспецифических острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование", которая является II частью данных клинических рекомендаций.

Диагностика

Диагноз ОРЗ ставится в тех случаях, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные. За редким исключением, такие ОРЗ имеют вирусную природу. При наличии выраженной симптоматики, сопровождающейся болью в мышцах и повышенной утомляемостью, возбудителем заболевания чаще всего бывают вирусы гриппа и парагриппа, в то время как риновирусная инфекция характеризуется незначительными клиническими проявлениями. К другим важным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей относятся аденовирус и респираторный синтициальный вирус. В большинстве случаев ОРЗ у взрослых больных проходят без лечения; их продолжительность обычно составляет 1—2 нед, причем существенное клиническое улучшение наступает уже через 1 нед. Лишь изредка возможны осложнения в виде бактериального синусита или пневмонии [1.1, 1.2].

Решение врача назначить антибиотики больному с ОРЗ может сформироваться под влиянием нескольких факторов. При наличии гнойного отделяемого можно предположить, что ОРЗ имеет бактериальную природу; врач или больной могут считать, что антибиотики ускорят выздоровление; иногда антибиотики применяют для профилактики осложнений.

Лечение

В 7 рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) сравнивалась эффективность антибиотиков и плацебо при ОРЗ у детей и взрослых больных; показано, что применение антибиотиков не влияло на продолжительность заболевания или периода нетрудоспособности. Результаты 3 РКИ, включавших только взрослых больных, также свидетельствуют о неэффективности применения антибиотиков при обычных ОРЗ. Хотя наличие гнойной мокроты или гнойных выделений из носа часто расценивается врачами как признак бактериальной или специфической инфекции (острый синусит и бронхит), эти симптомы нередко встречаются и при неосложненных ОРЗ. В ходе сравнительной оценки эффективности антибиотиков и плацебо при остром назофарингите не было выявлено различий в клинических исходах у больных с гнойными выделениями из носа и без них. В других исследованиях, включавших взрослых больных с кашлем и наличием гнойной мокроты, также не удалось продемонстрировать преимущества применения антибиотиков. Результаты РКИ, включавших детей с ОРЗ, свидетельствуют о том, что раннее назначение антибиотиков не предотвращает развитие таких осложнений, как пневмония и острое воспаление среднего уха. Ни в одном из РКИ не оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений у взрослых больных [2.1, 3.0].

Резюме

У взрослых больных с неотягощенным анамнезом диагноз неспецифического ОРЗ ставится в тех случаях, когда имеющиеся симптомы синусита, фарингита и бронхита нельзя расценить как основные. Как правило, такие ОРЗ имеют вирусную природу и редко сопровождаются развитием осложнений. При этом наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками. Применение антибиотиков у взрослых больных с неспецифическим ОРЗ не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие осложнений.

Рекомендации

Рекомендация 2. Взрослым больным с неотягощенным анамнезом и неспецифическим ОРЗ антибиотики назначать не следует. Наличие гнойной мокроты или гнойного отделяемого из носа не позволяет судить ни о бактериальной природе заболевания, ни о возможной эффективности терапии антибиотиками. У таких больных применение антибиотиков не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие осложнений.

Примечание

Данные клинические рекомендации не следует рассматривать в качестве обязательных и применять ко всем больным во всех клинических ситуациях. Они не должны полностью заменять мнение врача. Все клинические рекомендации, разработанные American College of Physicians и American Society of Internal Medicine, автоматически становятся недействительными или недостаточно обоснованными через 5 лет после первой публикации либо после опубликования их обновленного варианта.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"