Р. Гонзалес, Д.Г. Бартлетт, Р.Е. Бессер, Р.Д. Купер, Д.М. Хикнер, Д.Р. Хоффман, М.А. Санде
Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных: научное обоснование, цели и методы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims and methods. Ann Intern Med 2001;134:479—86.

Неотложность снижения частоты применения антибиотиков диктуется стремительным ростом числа устойчивых к ним штаммов Streptococcus pneumoniae. В США при лечении взрослых больных в амбулаторных условиях антибиотики чаще всего выписываются по поводу острого синусита, фарингита, бронхита и неспецифических острых респираторных заболеваний (ОРЗ), включая простуду. При каждом из этих заболеваний (особенно это относится к простуде, другим неспецифическим ОРЗ и острому бронхиту, при которых широкое применение антибиотиков не рекомендуется) бульшая часть назначенных антибиотиков не приносит пользы больным. Снижение частоты применения антибиотиков в популяции — важный фактор ограничения роста числа внебольничных инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам возбудителями; поэтому центрами по контролю и профилактике заболеваний была создана комиссия, включавшая специалистов по внутренним болезням, семейной медицине, неотложной медицинской помощи и инфекционным заболеваниям, которая разработала "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных". Эти принципы представляют собой научно обоснованные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОРЗ у взрослых больных.

В данной статье изложены исходные научные данные, цели создания клинических рекомендаций и методы, использованные при их разработке. Пользуясь этими рекомендациями, практикующие врачи смогут ограничить применение антибиотиков только теми случаями, когда это будет наиболее эффективным. Разработанные принципы следует применять в сочетании с широкой разъяснительной работой среди больных и усовершенствованием медицинской помощи в целом; только в таких условиях можно будет перейти к лечению ОРЗ без использования антибиотиков.

Необходимость усовершенствования подхода к назначению антибиотиков при острых респираторных заболеваниях

1. Стремительный рост числа штаммов S. pneumoniae, устойчивых к антибиотикам, стал серьезной проблемой амбулаторной медицинской помощи.

Избыточное применение антибиотиков в амбулаторных условиях стало причиной появления и распространения в популяции устойчивых к антибиотикам бактерий [1—4]. За последние 10 лет существенно возросло число штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину [5, 6]; увеличилось также число штаммов, устойчивых к макролидам, доксициклину, триметоприм—сульфаметоксазолу и цефалоспо ринам второго и третьего поколений. Такие штаммы требуют особого внимания врачей, поскольку в США S. pneumoniae считается основным возбудителем внебольничной бактериальной пневмонии, менингита, синусита и воспаления среднего уха [7].

Адрес для корреспонденции: Dr. R. Gonzales, Division of General Internal Medicine, Campus Box B-180, University of Colorado Health Sciences Center, 4200 East Ninth Avenue, Denver, CO 80262, USA.

2. Предшествующее лечение антибиотиками — важный фактор, повышающий риск носительства и инфицирования устойчивыми к антибиотикам штаммами S. pneumoniae.

Выделяют 3 основных фактора риска носительства и инфицирования устойчивыми к антибиотикам штаммами S. pneumoniae: проживание в определенных географических регионах, предшествующее лечение антибиотиками и применение антибиотиков у детей младшего возраста. При носительстве S. pneumoniae (в том числе и устойчивых к антибиотикам штаммов) возбудитель в основном высевается со слизистых оболочек ротовой полости и носоглотки [8, 9]. Распространению S. pneumoniae (в том числе устойчивых к антибиотикам штаммов) способствуют тесные контакты с носителями и вирусные инфекции дыхательных путей [10—12]. Например, риск носительства и передачи устойчивых штаммов S. pneumoniae наиболее высок зимой и в тех условиях, которые облегчают контакт с мокротой, слюной и отделяемым из носовой полости носителя [8]. Распространенность носительства S. pneumoniae (включая устойчивые к антибиотикам штаммы) наиболее высока среди детей младшего возраста; почти у ¹/₃ из них при обследовании в мазках из носоглотки выявляются устойчивые к антибиотикам штаммы этого возбудителя [13—15]. S. pneumoniae высевается со слизистой оболочки верхних дыхательных путей примерно у 5% взрослых лиц; этот показатель гораздо выше, если в семье имеются дети [10]. Хотя частота передачи устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumoniae должна соответствовать таковой для всех штаммов возбудителя, многочисленные ретроспективные и проспективные исследования показали, что основным фактором риска носительства и последующего распространения устойчивых к антибиотикам микроорганизмов служит предшествующее применение антибиотиков (особенно в течение длительного времени, например для профилактики рецидивирующего острого воспаления среднего уха) [14—18]. Недавнее лечение антибиотиками повышает риск носительства устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumoniae в 2—9 раз.

Кроме того, с 1986 г. в США существенно возросла частота высевания устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumoniae из крови, спинномозго вой и синовиальной жидкости; раньше такие случаи были крайне редкими [5]. Высевание этих штаммов S. pneumoniae из указанных биологических жидкостей также связано с предшествующим применением антибиотиков [6, 19—22]. При выявлении подобной инвазивной инфекции иногда следует применять антибиотики, обладающие пониженной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывающее бактериостатическое (а не бактерицидное) действие. Сообщается о случаях неэффективного лечения пневмококкового менингита у больных, ранее получавших пенициллин, хлорамфени кол, кларитромицин, цефтриаксон и цефотаксим [12, 23—26].

Лечить больных с бактериальными инфекциями, включая острое воспаление среднего уха, в амбулаторных условиях стало значительно труднее, так как эти заболевания у детей часто вызываются устойчивыми к антибиотикам штаммами S. pneumoniae [27, 28]. Однако лишь в немногих исследованиях проводилась количественная оценка влияния инфекций, вызываемых устойчивыми к антибиотикам штаммами S. pneumoniae, на уровень заболеваемости, смертности и затраты на лечение взрослых больных и детей. В Испании (где высокая распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumoniae наблюдалась раньше, чем в США) было проведено исследование, включавшее госпитализированных больных с тяжелой стрептококковой пневмонией; при этом не было выявлено взаимосвязи между устойчивостью к антибактериальным препаратам и уровнем смертности [29]. Однако у большинства больных устойчивость возбудителя к пенициллинам была умеренно выраженной, поэтому концентрация применявшихся для лечения антибиотиков в сыворотке и интерстициальной ткани легких была достаточно высокой для преодоления этой устойчивости. Недавно в США было проведено исследование, в которое включали взрослых больных, госпитализированных по поводу внебольничной пневмококковой пневмонии; после исключения из анализа случаев смерти в первые 2—4 дня после госпитализации было показано, что уровень смертности существенно выше при высевании штаммов S. pneumoniae, устойчивых к высоким концентрациям антибиотиков (минимальная ингибирующая концентрация і4 мкг/мл) [30]. Исключение случаев ранней смерти вполне оправдано, поскольку до сих пор не доказано влияние антибактериальной терапии на раннюю смертность среди взрослых больных с пневмококковой инфекцией, чувствительной к антибиотикам [31]. Из-за постоянно возрастающей устойчивости различных возбудителей к антибиотикам многие эксперты предсказывают наступление конца "эры антибиотиков" [2—4].

3. При лечении больных в амбулаторных условиях антибиотики чаще всего выписываются по поводу ОРЗ.

Чтобы снизить частоту применения антибиотиков в популяции, в первую очередь необходимо пересмотреть тактику лечения больных с ОРЗ. В США именно эти больные чаще всего обращаются за медицинской помощью, ежегодно на их долю приходится почти 75% от общего числа назначений антибиотиков [32]. Передача S. pneumoniae чаще происходит во время вирусных ОРЗ, так как при этом отмечается более обильное отделяемое из верхних дыхательных путей [10]. Поэтому особенно опасно назначать антибиотики при вирусных ОРЗ; такое лечение повышает риск образования и распространения устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.

К заболеваниям, при которых применение антибиотиков следует свести к минимуму, относятся острый неосложненный бронхит (за исключением случаев обострения хронического бронхита), острый синусит, фарингит и неспецифические ОРЗ (включая простуду). Эти диагнозы обычно ставят, если в клинической картине заболевания можно выделить доминирующий симптом. Например, при появлении сильного кашля ставится диагноз "острый бронхит", преобладание симптомов поражения носовой полости и придаточных пазух носа расценивается как "синусит", а острой боли в горле — как "фарингит". При остром поражении дыхательных путей без доминирующего признака обычно ставится диагноз ОРЗ. Каждый из этих синдромов может быть вызван множеством различных вирусов, а иногда и бактериями.

Степень избыточного назначения антибиотиков варьирует в зависимости от диагноза. При простуде, ОРЗ и остром бронхите применять антибиотики практически всегда нецелесообразно, так как эти заболевания чаще всего имеют вирусную природу. Назначение антибиотиков при синусите и фарингите иногда оправдано, но должно быть ограничено определенными подгруппами больных.

Возможные преимущества и недостатки соблюдения принципов правильного использования антибиотиков

Возможные преимущества неограниченного применения антибиотиков

Некоторые врачи назначают антибиотики, так как надеются на их эффективность хотя бы у части больных или на возможность предотвращения неблагоприятного клинического исхода (и судебного иска). Теоретически антибиотики могут оказать положительный эффект и при вирусных ОРЗ. При проведении любых клинических испытаний действует общее правило: вероятность положительного влияния вмешательства на те или иные редкие клинические исходы нельзя полностью исключить, если размер выборки не позволяет выявить подобный эффект (всегда имеются какие-то клинические исходы, частота которых не оценивалась или не могла быть оценена). Например, даже при проведении рандомизированных контролируемых испытаний, статистическая мощность которых вполне достаточна для выявления неэффективности антибиотиков, нельзя исключить возможность положительного влияния этих препаратов на частоту развития сепсиса или бактериального менингита, поскольку данные инфекции относятся к крайне редким. В США заболеваемость бактериальным менингитом составляет 3 на 100 000 человек в общей популяции (данные за 1995 г.) [33] или 9 на 100 000 больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу ОРЗ (неопубликованные данные исследования National Ambulatory Medical Care Survey, 1997 г.). Кроме того, теоретически широкое применение антибиотиков может предотвращать развитие осложнений других недиагностированных бактериальных инфекций, например возникновение острой ревматической лихорадки. Однако речь идет только о гипотетических возможностях; клинические данные, которые подтверждали бы подобные положительные эффекты бессистемного использования антибиотиков, отсутствуют.

Возможные недостатки неограниченного применения антибиотиков

В отличие от теоретических преимуществ бессистемного назначения антибиотиков его вред для конкретного больного и популяции в целом уже установлен. У конкретного больного оно повышает риск развития аллергических реакций (крапивница, сыпь и анафилактический шок), побочных эффектов (диспепсия или грибковые заболевания), неблагоприятных лекарственных взаимодействий, а также последующего возникновения пневмококковой инфекции, вызванной устойчивыми к антибиотикам штаммами возбудителя. В общей популяции неограниченное применение антибиотиков повышает распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий и способствует увеличению затрат на медицинскую помощь (включая стоимость самих препаратов и визитов к врачу). И наконец, бессистемное назначение антибиотиков может повысить частоту развития осложнений при различных вирусных инфекциях. Таким образом, подобная практика не только способствует неправильному ведению больных с инфекционными заболеваниями, склонными к самостоятельному разрешению, но и существенно повышает стоимость лечения за счет ненужных посещений врача и покупки неэффективных препаратов.

Возможные преимущества ограничения частоты применения антибиотиков

Ограничение бессистемного применения антибиотиков в амбулаторных условиях должно способствовать не только снижению риска проявления вышеуказанных недостатков, но и замедлению роста распространенности устойчивых к антибиотикам штаммов S. pneumonia (еще лучше было бы добиться снижения их числа). Обнадеживающие результаты получены в Финляндии [34]; там за 4 года частота применения макролидов в популяции уменьшилась на 40%, при этом распространенность устойчивых к эритромицину штаммов стрептококков группы А снизилась на 48%.

Возможные недостатки ограничения частоты применения антибиотиков

Если существует возможность положительного влияния широкого использования антибиотиков на редкие клинические исходы, то ограничение частоты применения данных препаратов может уменьшить этот положительный эффект. О возможном вреде бессистемного назначения антибиотиков говорится часто; однако не повысит ли ограничение их использования неудовлетворенность больного лечением или частоту повторных обращений к врачу? В одном из исследований, включавшем больных, которые обращались за медицинской помощью по поводу ОРЗ, было показано, что удовлетворенность больного лечением в большей степени зависела от характера его взаимоотношений с врачом, а не от назначения антибиотика [35]. Недавно была разработана обучающая программа для врачей и больных, направленная на ограничение частоты применения антибиотиков у взрослых больных с острым бронхитом; применение этой программы не сопровождалось повышением частоты повторных обращений за медицинской помощью [36] или неудовлетворенности качеством лечения [37].

Меры, направленные на ограничение частоты применения антибиотиков при острых респираторных заболеваниях в США

Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) начали принимать меры (к которым относится и разработка клинических рекомендаций), направленные на ограничение бессистемного применения антибиотиков, что должно снизить распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. К настоящему времени CDC сотрудничают с множеством различных организаций, включая отделы здравоохранения, медицинские общества, страховые компании, отделы по оценке эффективности лекарственных препаратов и фирмы-производители, чтобы внедрение принципов правильного использования антибиотиков было скоординированным. К другим мерам относится создание обучающих материалов для врачей и широких кругов населения; разработка и внедрение новых методов лечения; оценка их влияния на частоту применения антибиотиков, распространенность устойчивых к антибиотикам возбудителей, удовлетворенность больных и врачей результатами лечения; предоставление дополнительных средств медицинским учреждениям, поддерживающим эти инициативы.

Первый блок практических мер был направлен на усовершенствование подхода к лечению различных респираторных инфекций у детей. Эти меры включали в себя разработку обучающих материалов для больных и врачей по правильному применению антибиотиков, разработку, публикацию и распрост ранение "Принципов обоснованного использования антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях у детей", которые были опубликованы в качестве дополнения к январскому выпуску журнала "Pediatrics" за 1998 г. В настоящее время CDC начали заниматься вопросами лечения респираторных инфекций у взрослых больных; запланированы разработка и распространение целой серии материалов для больных и врачей.

Хотя разработка любых научно обоснованных практических рекомендаций, призванных помочь врачам при принятии клинических решений, очень важна для улучшения качества медицинской помощи, еще важнее внедрить такие рекомендации в широкую практику и изменить подход врачей к той или иной проблеме [38, 39]. Решение врача назначить антибиотики при ОРЗ в тех случаях, когда их эффективность маловероятна, определяется самыми разными факторами. В многочисленных исследованиях была выявлена значительная корреляция между ожиданиями больных, требующих назначить антибиотик, и избыточные применением этих препаратов [35, 40, 41]. Однако результаты других исследований свидетельствуют о том, что частота назначения антибиотиков по поводу ОРЗ возрастает с увеличением числа больных, обратившихся за медицинской помощью, т.е. у врача просто не хватает времени для обсуждения других методов лечения. Таким образом, решение о назначении антибиотиков при ОРЗ определяется как взаимоотношениями между больным и врачом, так и влиянием внешних факторов. Поэтому эффективность принимаемых мер во многом будет зависеть от того, насколько полно учитываются все аспекты данной проблемы.

Неудивительно, что попытки снизить частоту применения антибиотиков при ОРЗ с использованием мер, направленных только на обучение врачей, оказались неэффективными [43—45]. С другой стороны, обучение врачей в сочетании с разъяснительной работой, проводимой среди больных как на дому, так и в условиях медицинских учреждений, позволило ограничить назначение антибиотиков при остром бронхите [36]; положительный эффект такого комплексного вмешательства сохранялся в течение нескольких последующих лет, для его поддержания требовались лишь минимальные дополнительные усилия [37, 46]. "Принципы правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных" принесут наибольшую пользу, если станут составной частью более широкой программы, включающей обучение больных и улучшение качества медицинской помощи в целом [47]. Эти принципы были разработаны для взрослых больных с сохраненным иммунитетом и без тяжелых сопутствующих заболеваний или симптомов, которые могут изменять клиническую картину или возможную ответную реакцию на применение антибиотиков; примером может служить развитие острого бронхита на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), хронического или рецидивирующего фарингита или синусита. Более подробно критерии исключения указываются в каждом документе. Эти принципы следует применять с осторожностью у пожилых больных, поскольку во многих испытаниях, посвященных оценке эффективности диагностики и лечения ОРЗ, данные о больных старше 65 лет исключались из анализа или представлены в недостаточном количестве.

Цели разработки данных клинических рекомендаций

Для разработки "Принципов правильного использования антибиотиков при острых респираторных заболеваниях у взрослых больных" была создана специальная комиссия, включавшая опытных специалистов по внутренним болезням, семейной медицине, неотложной медицинской помощи и инфекционным заболеваниям, а также представителей CDC.

Были разработаны клинические рекомендации по лечению следующих заболеваний: острого бронхита, синусита, фарингита и неспецифических ОРЗ. При этом были использованы научно обоснованные элементы разработки любых практических рекомендаций: 1) тщательный поиск и отбор доказательств; 2) тщательный анализ методов лечения и клинических исходов; 3) оценка методологического качества отобранных данных и их распределение по уровню доказательности; 4) обязательное включение элементов, важных для практикующих врачей (например, одобрение рекомендаций представителями профессиональных медицинских обществ или рассылка простых сообщений) [48].

Разработанные принципы были приняты или одобрены такими медицинскими обществами США, как Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американ ская коллегия врачей — Американское общество специалистов по внутренним болезням (American College of Physicians — American Society of Internal Medicine, или ACP—ASIM), CDC и Обществом инфекциони стов Америки (Infectious Diseases Society of America), за исключением данных, относящихся к лечению фарингита.

Распространение документов осуществлялось путем их частичной или полной публикации в медицинских журналах ("American Family Physician", "Annals of Emergency Medicine", "Annals of Internal Medicine"), представления на ежегодных заседаниях профессиональных обществ, а также по каналам CDC.

Для обновления этих рекомендаций и обеспечения обратной связи с врачами будет использоваться специальный Web-сайт CDC (www.cdc.gov/ncidod/dbmd/antibioticresistance/).

Основные концепции

Чтобы обеспечить единообразие рекомендаций, посвященных лечению различных респираторных инфекций, и облегчить их внедрение в медицинскую практику, в каждой статье выделяются основные вопросы, с которыми сталкивается врач, обследующий больных с признаками острого поражения дыхательных путей. Решение о тактике лечения должно приниматься с учетом установленного диагноза, вероятности бактериальной природы заболевания и показаний (если таковые имеются) к применению антибиотиков.

Во всех статьях каждая рекомендация (или Принцип) была представлена отдельно (т.е. представляла собой ту точку отсчета, с которой начинается обзор литературы и анализ имеющихся данных). В процессе подготовки каждой статьи использовались многочисленные публикации и руководства по применению соответствующих методов разработки и формулировки клинических рекомендаций [48—55]. Процесс разработки таких документов (модель II), рекомендуемый Подкомитетом ACP—ASIM по анализу клинической эффективности и T.M. Shaneyfelt et al. [49], отражает в общих чертах объемный перечень "стандартных методов представления данных"; он был по возможности максимально полно представлен в каждой статье.

Например, для каждого заболевания была разработана модель доказательств, помогающая четко определить круг вопросов, которые будут обсуждаться. Так, было выдвинуто предположение, что выявление больных (если таковые имеются) с острым бронхитом, синуситом, фарингитом или неспецифическими ОРЗ, у которых терапия антибиотиками окажется эффективной, зависит от точности диагностики и оценки вероятности бактериальной природы заболевания. При необходимости методы диагностики и лечения обсуждались и приводились в соответствие с моделью доказательств. Например, задавался такой вопросы: "Можно ли на основании клинической симптоматики или результатов лабораторного обследования выявить больных, у которых выше вероятность наличия бактериальной инфекции или эффективного применения антибиотиков"? Рекомендуя применение антибиотиков, авторы сознательно избегали обсуждения того, какой конкретный препарат следует назначать, по ряду причин: эта информация содержится во множестве других публикаций; при выборе препарата необходимо учитывать распространенность в данной местности тех или иных устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей; новые данные появляются быстрее, чем происходит обновление "Принципов" (это касается как диагностики, так и тактики лечения респираторных инфекций).

Обзор литературы

"Принципы" разрабатывались в качестве практических рекомендаций, основанных на анализе и интерпретации современных научных данных о диагностике и лечении ОРЗ у взрослых больных; их нельзя рассматривать как оригинальные систематические обзоры. Постоянно обновляемые высококачественные систематические обзоры, посвященные применению антибиотиков при ОРЗ, остром бронхите, синусите и фарингите, публикуются экспертными группами Кокрановского сотрудничества и Агентства по проведению и оценке качества исследований в области здравоохранения. Однако в марте 2000 г. члены комиссии провели обзор литературы по каждому заболеванию. Анализировались и обсуждались результаты всех проведенных исследований, причем сделанные комиссией выводы не всегда совпадали с выводами оригинальных статей. Например, в обзоре и мета-анализе Кокрановского сотрудничества больных с острым фарингитом не распределяли по возрасту или этиологии заболевания, и был сделан вывод о том, что при данном заболевании применение антибиотиков не оправдано [54]. Однако авторы обратили внимание на эффективность антибиотиков у взрослых больных с острым фарингитом, вызываемым стрептококками группы А. Поэтому клинические рекомендации основывались лишь на результатах тех испытаний, в которых больные подразделялись с учетом этиологии заболевания.

Члены комиссии подготавливали всесторонние обзоры литературы с включением проблем, не рассмотренных в опубликованных систематических обзорах (в особенности это относится к этиологии и диагностике заболеваний). По возможности обсуждались только те исследования, в которые включали последовательно обращавшихся за амбулаторной медицинской помощью больных. Из анализа исключались исследования, в которых оценивалась заболеваемость или распространенность бактериальных инфекций в период их зарегистрированной вспышки или эпидемии (например, во время вспышки инфекции Chlamydia pneumoniae среди студентов университета), а также включалось большое число больных с сопутствующими заболеваниями (хронические заболевания сердца и легких, терминальная стадия органной недостаточности) и снижением иммунитета, особенно если эти состояния могли повлиять на эффективность терапии антибиотиками (например, при возникновении острого бронхита на фоне ХОЗЛ применение антибиотиков может оказаться лишь умеренно эффективным) [55]. В этих подгруппах больных частоту использования антибиотиков целесообразно ограничить, но такие лица составляют лишь незначительную часть больных, которым антибиотики назначаются по поводу острых респираторных инфекций. К настоящему времени было проведено слишком мало микробиологических исследований и рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных оценке эффективности антибиотиков при респираторных инфекциях у таких больных (за исключением исследований, включающих больных с ХОЗЛ). Поэтому включение в итоговый документ материалов, касающихся оценки эффективности лечения в каждой из этих подгрупп, приведет к тому, что клинические рекомендации будут перегружены информацией и сложны для восприятия.

Оценка уровня доказательности

По возможности для каждой клинической рекомендации оценивался уровень доказательности данных, на основе которых она была разработана. С этой целью авторы использовали модифицированную классификацию уровней доказательности D.L. Sackett et al. [56] (см. таблицу).

Процесс разработки клинических рекомендаций

Специальная комиссия была сформирована в августе 1999 г. под руководством докторов J.G. Besse и R. Gonzales. За период с октября 1999 г. по январь 2000 г. члены комиссии дважды обсуждали предварительные варианты клинических рекомендаций. После подготовки второго варианта рекомендаций свои замечания и предложения представили члены Подкомитета ACP—ASIM по анализу клинической эффективности, сотрудники отдела респираторных заболеваний из Национального центра инфекционных болезней, представители CDC и отдельные эксперты. Третий вариант рекомендаций, учитывающий все эти замечания, был закончен в марте 2000 г. и представлен на рассмотрение ACP—ASIM, Американской коллегии врачей неотложной помощи, Американской академии семейных врачей и Общества инфекционистов Америки. С учетом их замечаний были внесены соответствующие изменения; после чего рекомендации были одобрены каждой из этих организаций.

Литература

1. Dowell S.F., Schwartz B. Resistant pneumococci: protecting patients through judicious use of antibiotics. Am Fam Physician 1997;53:1647—54. [PMID: 0009105195]

2. Kunin C.M. Resistance to antimicrobial drugs—a worldwide calamity. Ann Intern Med 1993;118:557—61. [PMID: 0008442626]

3. Neu H.C. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992;257:1064—73. [PMID: 0001509257]

4. Cohen M.L. Epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era. Science 1992;257:1050—5. [PMID: 0001509255]

5. Butler J.C., Hofmann J., Cetron M.S., Elliott J.A., Facklam R.R., Breiman R.F. The continued emergence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States: an update from the Centers for Disease Control and Prevention's Pneurnococcal Sentinel Surveillance System. J Infect Dis 1996;174:986—93. [PMID: 0008896499]

6. Hofmann J., Cetron M.S., Farley M.M., Baughman W.S., Facklam R.R., Elliott J.A., et al. The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med 1995;333:481—6. [PMID: 0007623880]

7. Musher D.L. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell C.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995;1811—26.

8. Boken D.J., Chartrand S.A., Goering R.V., Kruger R., Harrison C.J. Colonization with penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in a child-care center. Pediatr Infect Dis J 1995;14:879—84. [PMID: 0008584316]

9. Hendley J.O., Sande M.A., Stewart P.M., Gwaltney J.M. Jr. Spread of Streptococcus pneumoniae in families. I. Carriage rates and distribution of types. J Infect Dis 1975;132:55—61. [PMID: 0001097544]

10. Gwaltney J.M. Jr., Sande M.A., Austrian R., Hendley J.O. Spread of Streptococcus pneumoniae in families. II. Relation of transfer of
S. pneumoniae to incidence of colds and serum antibody. J Infect Dis 1975;132:62—8. [PMID: 0000169309]

11. Hoge C.W., Reichler M.R., Dominguez E.A., Bremer J.C., Mastro T.D., Hendricks K.A., et al. An epidemic of pneumococcal disease in an overcrowded, inadequately ventilated jail. N Engl J Med 1994;331: 643—8. [PMID: 0008052273]

12. Radetsky M.S., Istre G.R., Johansen T.L., Parmelee S.W., Lauer B.A., Wiesenthal A.M., et al. Multiply resistant pneumococcus causing meningitis: its epidemiology within a day-care centre. Lancet 1981;2:771—3. [PMID: 0006116903]

13. Duchin J.S., Breiman R.F., Diamond A., Lipman H.B., Block S.L., Hedrick J.A., et al. High prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in a rural Kentucky community. Pediatr Infect Dis J 1995;14:745—50. [PMID: 0008559622]

14. Arnold K.E., Leggiadro R.J., Breiman R.F., Lipman H.B., Schwartz B., Appleton M.A., et al. Risk factors for carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Memphis, Tennessee. J Pediatr 1996;128:757—64. [PMID: 0008648533]

15. Drug-resistant Streptococcus pneumoniae—Kentucky and Tennessee, 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43:23—6, 31. [PMID: 0008277937]

16. Arason V.A., Kristinsson K.G., Sigurdsson J.A., Stefansdottir G., Molstad S., Gudmundsson S. Do antimicrobials increase the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children? Cross sectional prevalence study. BMJ 1996;313:387—91. [PMID: 0008761224]

17. Guillemot D., Carbon C., Balkan B., Geslin P., Lecoeur H., Vauzelle-Kervroedan F., et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279:365—70. [PMID: 0009459469]

18. Reichler M.R., Allphin A.A., Breiman R.F., Schreiber J.R., Arnold J.E., McDougal L.K., et al. The spread of multiply resistant Streptococcus pneumoniae at a day care center in Ohio. J Infect Dis 1992;166:1346—53. [PMID: 0001431252]

19. Moreno F., Crisp C., Jorgensen J.H., Patterson J.E. The clinical and molecular epidemiology of bacteremias at a university hospital caused by pneumococci not susceptible to penicillin. J Infect Dis 1995;172:427—32. [PMID: 0007622885]

20. Nava J.M., Bella F., Garau J., Lite J., Morera M.A., Marti C., et al. Predictive factors for invasive disease due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: a population-based study. Clin Infect Dis 1994;19:884—90. [PMID: 0007893874]

21. Doone J.L., Klespies S.L., Sabella C. Risk factors for penicillin-resistant systemic pneumococcal infections in children. Clin Pediatr (Phila) 1997;36:187—91. [PMID: 0009114988]

22. Nuorti J.P., Butler J.C., Crutcher J.M., Guevara R., Welch D., Holder P., et al. An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents. N Engl J Med 1998;338:1861—8. [PMID: 0009637804]

23. Chesney P.J., Davis Y., English B.K., Wang W.C. Occurrence of Streptococcus pneumoniae meningitis during vancomycin and cefotaxime therapy of septicemia in a patient with sickle cell disease. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1013—5. [PMID: 0008584345]

24. Reid R. Jr., Bradley J.S., Hindler J. Pneurnococcal meningitis during therapy of otitis media with clarithromycin. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1104—5. [PMID: 0008786899]

25. Lonks J.R., Durkin M.R., Meyerhoff A.N., Medeiros A.A. Meningitis due to ceftriaxone-resistant Streptococcus pneumoniae [Letter]. N Engl J Med 1995;332:893—4. [PMID: 0007870156]

26. Friedland I.R., Klugman K.P. Failure of chloramphenicol therapy in penicillin-resistant pneumococcal meningitis. Lancet 1992;339:405—8. [PMID: 0001346668]

27. Bradley J.S., Kaplan S.L., Klugman K.P., Leggiadro R.J. Consensus: management of infections in children caused by Streptococcus pneumoniae with decreased susceptibility to penicillin. Pediatr Infect Dis J 1995;14:1037—41. [PMID: 0008745014]

28. Poole M.D. Otitis media complications and treatment failures: implications of pneumococcal resistance. Pediatr Infect Dis J 1995;l4:S23—6. [PMID: 0007792127]

29. Pallares R., Linares J., Vadillo M., Cabellos C., Manresa F., Viladrich P.F., et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995;333:474—80. [PMID: 0007623879]

30. Feikin D.R., Schuchat A., Kolczak M., Barrett N.L., Harrison L.H., Lefkowitz L., et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995—1997. Am J Public Health 2000;90:223—9. [PMID: 0010667183]

31. Austrian R., Gold J. Pneumococcal bacteremia with especial reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. Ann Intern Med 1964;60:776.

32. McCaig L.F., Hughes J.M. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995;273:214—9. [PMID: 0007807660]

33. Schuchat A., Robinson K., Wenger J.D., Harrison L.H., Farley M., Reingold A.L., et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active Surveillance Team. N Engl J Med 1997;337:970—6. [PMID: 0009395430]

34. Seppala H., Klaukka T., Vuopio-Varkila J., Muotiala A., Helenius H., Lager K., et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997;337:441—6. [PMID: 0009250845]

35. Hamm R.M., Hicks R.J., Bemben D.A. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract 1996;43:56—62. [PMID: 0008691181]

36. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA 1999;281:1512—9. [PMID: 0010227321]

37. Gonzales R., Steiner J.F., Maselli J.H., Lum A., Barrett P.H. Jr. Reducing antibiotic use in ambulatory practice: impact on patient-centered outcomes [Abstract]. J Gen Intern Med 2000;15(Supplement).

38. Oxman A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367—71. [PMID: 0007933399]

39. Hayward R.S., Wilson M.C., Tunis S.R., Bass E.B., Guyatt G. Users' guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines.
A. Are the recommendations valid? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995;274:570—4. [PMID: 0007629987]

40. Mangione-Smith R., McGlynn E.A., Elliott M.N., Krogstad P., Brook R.H. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics 1999;103:711—8. [PMID: 0010103291]

41. Bauchner H., Pelton S.I., Klein J.O. Parents, physicians, and antibiotic use. Pediatrics 1999;103:395—401. [PMID: 0009925831]

42. Hutchinson J.M., Foley R.N. Influence of nonmedical factors on antibiotic prescription rates [Abstract]. In: Program and Abstracts of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American Soc for Microbiology; 1997.

43. Mainous A.G. 3rd., Hueston W.J., Love M.M., Evans M.E., Finger R. An evaluation of statewide strategies to reduce antibiotic overuse. Fam Med 2000;32:22—9. [PMID: 0010645510]

44. Poses R.M., Cebul R.D., Wigton R.S. You can lead a horse to water—improving physicians' knowledge of probabilities may not affect their decisions. Med Decis Making 1995;15:65—75. [PMID: 0007898300]

45. O'Connor P.J., Amundson G., Christianson J. Performance failure of an evidence-based upper respiratory infection clinical guideline. J Fam Pract 1999;48:690—7. [PMID: 0010498075]

46. Gonzales R., Steiner J.F., Maselli J.H., Miller R., Lum A., Barrett P.H. Jr. Sustainability of an intervention strategy for reducing antibiotic use for uncomplicated acute bronchitis [Abstract]. J Gen Intern Med 2000;15(Suppl):118.

47. Greco P.J., Eisenberg J.M. Changing physicians' practices. N Engl J Med 1993;329:1271—3. [PMID: 0008413397]

48. Hayward R.S., Wilson M.C., Tunis S.R., Guyatt G.H., Moore K.A., Bass E.B. Practice guidelines. What are internists looking for? J Gen Intern Med 1996;11:176—8. [PMID: 0008667096]

49. Shaneyfelt T.M., Mayo-Smith M.F., Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900—5. [PMID: 0010349893]

50. Oxman A.D., Cook D.J., Guyatt G.H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367—71. [PMID: 0007933399]

51. Hayward R.S., Wilson M.C., Tunis S.R., Bass E.B., Guyatt G. Users' guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995;274:570—4. [PMID: 0007629987]

52. Wilson M.C., Hayward R.S., Tunis S.R., Bass E.B., Guyatt G. Users' guides to the Medical Literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations and will they help you in caring for your patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995;274:1630—2. [PMID: 0007474251]

53. Guyatt G.H., Sinclair J., Cook D.J., Glasziou P. Users' guides to the medical literature: XVI. How to use a treatment recommendation. Evidence-Based Medicine Working Group and the Cochrane Applicability Methods Working Group. JAMA 1999;281:1836—43. [PMID: 0010340372]

54. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000023. [PMID: 0011034668]

55. Saint S., Bent S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA 1995;273: 957—60. [PMID: 0007884956]

56. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B., eds. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2000:173—7.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"