Обзор: применение пероральных контрацептивов может повышать риск развития ишемического инсульта

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Current oral contraceptive use increases the risk for ishemic insult". ACP Journal Club 2001;134:72. Abstract of: Gillum L.A., Mamidipudi S.K., Johnston S.C. Ishemic stroke risk with oral contraceptives. A meta-analysis. JAMA 2000;284:72—8, and from the accompanying Commentary by J. Douketis.

Цель

Выяснить, способствует ли применение пероральных контрацептивов (ПК) повышению риска развития ишемического инсульта.

Источники информации

Index Medicus; базы данных Dissertation Abstracts Online, MEDLINE и BIOSIS — поиск исследований, материалы которых были опубликованы в период с января 1960 г. по ноябрь 1999 г. по ключевым словам: пероральные контрацептивы, инсульт, эстрогены, мозговой, ишемия, тромбоз, венозный синус; руководства, статьи на других языках (кроме английского), библиографические списки в статьях по соответствующей тематике; личные контакты с экспертами.

Отбор исследований

Когортные исследования или исследования случай—контроль, в которых были описаны >10 случаев развития ишемического инсульта или тромбоза венозного синуса твердой мозговой оболочки; использовались четкие критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта; в контрольную группу больные подбирались в течение 2 лет; имелось достаточное количество данных для сравнения групп участников, принимавших и не принимавших ПК; при анализе данных учитывался возраст участниц; отсутствовали более поздние публикации, содержащие аналогичные данные.

Выбор данных

Место проведения исследования; продолжительность наблюдения или количество участниц, отказавшихся принимать ПК; прием ПК в прошлом, во время исследования и в целом; применявшиеся дозы эстрогенов; сопутствующие факторы риска; клинические исходы.

Основные результаты

Всего было найдено 10 409 публикаций, из них 804 были потенциально пригодны для включения в обзор. В 73 публикациях оценивались эффективность применения ПК и связанный с ним риск развития ишемического инсульта, но только 16 из них (2 когортных исследования и 14 исследований случай—контроль) полностью отвечали критериям включения в обзор. В ходе мета-анализа было установлено, что риск развития ишемического инсульта у участниц, использовавших ПК во время исследования, был выше, чем у участниц, не принимавших эти препараты; взвешенный относительный риск (ОР) составил 2,75 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 2,24 до 3,38. Была выявлена существенная гетерогенность исследований (р=0,01). Показатели ОР были выше в тех случаях, когда не учитывался такой фактор, как курение (р=0,01) или в контрольную группу включались госпитализированные больные (р<0,001). Применение любых доз эстрогенов повышало риск развития ишемического инсульта, хотя при использовании меньших доз этот риск был ниже (р=0,01 для тенденции). Тем не менее риск развития ишемического инсульта у участниц, принимавших ПК с низким содержанием эстрогенов, был выше, чем у участниц, вообще не принимавших эти препараты (взвешенный ОР=1,93 при 95% ДИ от 1,35 до 2,74); т.е. частота развития ишемического инсульта может составлять 4,1 на 100 000 женщин, использующих такие ПК.

Вывод

Риск развития ишемического инсульта у участниц, применявших пероральные контрацептивы во время исследования, был выше, чем у участниц, не принимавших эти препараты.

Комментарий

Выявить причинно-следственную связь между применением ПК и развитием ишемического инсульта очень сложно; результат такой работы в значительной степени зависит от наличия систематических ошибок и влияния сопутствующих факторов риска развития инсульта. Если бы L.A. Gillum et al. включили в свой тщательно проведенный мета-анализ только 7 исследований, в ходе которых оценивалась эффективность ПК с низким содержанием эстрогенов и использовались объективные критерии диагностики инсульта, а также проводилась стандартизация результатов по основным факторам риска его развития (что существенно снижает вероятность возникновения систематической ошибки), то выявленная авторами связь оказалась бы слабее (ОР=1,65 при 95% ДИ от 1,49 до 1,82). В 3 из 7 исследований зависимость между применением ПК и развитием инсульта не была выявлена (ОР=1,28 при 95% ДИ от 0,85 до 1,89). Таким образом, результаты большинства исследований высокого методологического качества свидетельствуют об отсутствии достоверной связи между применением ПК и развитием ишемического инсульта, хотя нельзя сбрасывать со счетов небольшое повышение риска его развития.

О вероятности существования причинно-следственной связи свидетельствуют наличие временну й зависимости между применением ПК и развитием инсульта, а также зависимости этого эффекта от дозы эстрогенов. Аргументами против можно считать незначительную выраженность связи (низкие показатели ОР), несовпадение результатов различных исследований, а также высокую вероятность наличия систематической ошибки и влияния сопутствующих факторов. Однако не следует забывать, что применение ПК относится к фактором риска развития венозного тромбоза [1]; между применением этих препаратов и развитием тромбоза венозных синусов твердой мозговой оболочки существует сильная связь, подтвержденная результатами многих исследований [2, 3], а у 15% молодых женщин с инсультом выявляется незаращение овального отверстия межпредсердной перегородки сердца [4]. Таким образом, можно утверждать, что во многих случаях причиной развития ишемического инсульта служит нарушение венозного кровотока.

Итак, вероятность наличия причинно-следственной связи между применением ПК и развитием ишемического инсульта нельзя исключать, хотя механизм этой связи неясен, а к значениям ОР следует относится с известной долей осторожности. Должны ли результаты данного мета-анализа изменить существующую клиническую практику? Ответ будет отрицательным, поскольку абсолютное увеличение риска развития ишемического инсульта в отсутствие других факторов риска невелико, а положительное влияние ПК на здоровье женщин несомненно.

James D. Douketis, MD

Hamilton, Ontario, Canada

Литература

1. Douketis J.D., Ginsberg J.S., Holbrook A., et al. A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptives and hormone replacement therapy. Arch Intern Med 1997;157:1522—30.

2. de Bruijn S.F., Stam J., Koopman M.M., Vandenbroucke J.P. Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users and in [correction of who are] carriers of hereditary prothrombotic conditions. The Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. BMJ 1998;316:589—92.

3. Martinelli I., Taioli E., Palli D., Manucci P.M. Risk of cerebral vein thrombosis and oral contraceptives. Lancet 1998;352:326.

4. Webster M.W., Chancellor A.M., Smith H.J., et al. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet 1988;2:11—2.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"