Прогностическое правило, включающее 7 клинических признаков, позволяет выявлять среди больных с легкой черепно-мозговой травмой тех, кому не показано проведение компьютерной томографии

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "A decision rule with 7 clinical criteria identified patients with minor head injury who did not need computed tomography". ACP Journal Club 2001;134:74. Abstract of: Haydel M.J., Preston C.A., Mills T.J., et al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100—5, and from the accompanying Commentary by R. Bloch.

Цель

Определить, можно ли с помощью прогностического правила (ПП), включающего 7 клинических признаков, выявлять среди больных с легкой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) тех, кому не показано проведение компьютерной томографии (КТ).

Структура исследования

2 когортных исследования (в 1-й когорте ПП разрабатывалось, а во 2-й проверялась обоснованность его применения).

Клиническая база

Крупный городской травматологический центр, Новый Орлеан, штат Луизиана, США.

Больные

Последовательно поступавшие больные с легкой ЧМТ, т.е. с потерей сознания, отсутствием других отклонений при кратком неврологическом обследовании и оценкой по шкале выраженности комы (Glasgow Coma Scale) 15 баллов. В 1-ю когорту были включены 520 больных, во 2-ю когорту — 909 больных (средний возраст больных в обеих когортах 36 лет, 65% мужчины). Критерии включения: возраст і3 лет; поступление больного в течение первых 24 ч после ЧМТ.

Описание прогностического правила

В 1-й когорте перед проведением КТ учитывали возраст больных (неблагоприятным с точки зрения прогноза считался возраст >60 лет), наличие головной боли, рвоты, алкогольной или наркотической интоксикации, кратковременной антероградной амнезии, судорог, коагулопатии в анамнезе и объективных признаков травмы выше уровня ключиц. Во 2-й когорте при обследовании больных определяли наличие тех же клинических признаков, за исключением коагулопатии в анамнезе. После этого больных разделили на 2 группы (0 или і1 из 7 признаков); во всех случаях проводилась КТ.

Критерий оценки

Наличие отклонений, выявляемых при КТ.

Основные результаты

В 1-й и во 2-й когортах при проведении КТ отклонения были выявлены у 36 (6,9%) и 57 (6,3%) больных соотв. У всех этих больных во время предварительного обследования было выявлено наличие 1 клинического признака или более. Чувствительность клинического обследования составила 100% при 95% доверительном интервале от 95 до 100%, специфичность — 25% при 95% доверительном интервале от 22 до 28%, отношение правдоподобия положительного результата — 1,3, отношение правдоподобия отрицательного результата — 0. Отсутствие всех 7 клинических признаков позволяло исключить вероятность выявления отклонений при проведении КТ (прогностическая ценность отрицательного результата 100%).

Вывод

Отсутствие 7 клинических признаков позволяет выявить среди больных с легкой черепно-мозговой травмой тех, кому не показано проведение компьютерной томографии.

Комментарий

Несмотря на некоторое различие в методах исследований, выводы M.J. Haydel et al. и J.R. Hoffman et al. о начальной тактике ведения больных, поступающих в отделение неотложной помощи по поводу двух клинически важных разновидностей травмы (легкая ЧМТ и закрытая травма шеи), в значительной степени совпадают. Обычно всем больным с легкой ЧМТ выполняется КТ, а при предполагаемой травме шеи обязательно проводится рентгенография шейного отдела позвоночника. Результаты представленных здесь исследований свидетельствуют о том, что оценка нескольких клинических признаков позволяет в ряде случаев избежать применения ненужных визуализирующих методов.

В обоих исследованиях ПП, помогающие принять правильное решение, базируются на достаточно большом количестве признаков, симптомов и других клинических параметров; это обеспечивает очень высокую чувствительность диагностики за счет снижения ее специфичности. Таким образом, предлагаемые ПП можно считать типичными методами скринингового обследования; они наиболее пригодны для использования в условиях отделений неотложной помощи, куда часто поступают больные с подобными травмами, а уровень загруженности врачей весьма высок. Такой подход позволит сократить затраты на проведение визуализирующих исследований примерно на 20%.

Консервативно настроенные врачи могут возразить, что ни одно из ПП нельзя считать совершенным. Стремясь не пропустить ни одного случая скрытого внутриче репного кровоизлияния или перелома шейного отдела позвоночника, такие врачи назначают визуализирующие исследования всем больным, руководствуясь неписаным правилом, что затраты и риск, связанные с применением любого метода обследования, всегда ниже, чем при отказе от его использования. Данные, полученные M.J. Haydel et al. и J.R. Hoffman et al., позволяют уменьшить риск, связанный с таким отказом. Взглянув на проблему шире, можно сказать, что стремление к полной ясности способно отрицательно сказаться на здоровье населения в целом. Бюджетные ресурсы здравоохранения не безграничны; любое дополнительное вмешательство осуществляется за счет другого, возможно, более необходимого [1]. Результаты исследований позволяют выявить больных, за счет которых можно получить положительный экономический эффект. Отказ от выполнения рентгенографии больным из группы низкого риска способствует улучшению общего качества медицинской помощи.

Следует отметить 3 важных практических момента. Во-первых, применение предлагаемых ПП позволяет разрешить противоречие между заботой врача о больном и требованием администрации сокращать расходы. Во-вторых, становится возможным поиск других областей, в которых можно уменьшить затраты без ущерба для больных. В третьих, применение ПП служит защитой от неоправданных обвинений в низком качестве медицинской помощи.

Правильность решения, принятого на основании вышеуказанных клинических признаков, полностью зависит от точности их выявления. Выяснить возраст, наличие головной боли или рвоты несложно. Для выявления других признаков (например, антероградной амнезии) требуются определенные навыки. Отдельные признаки (например, наличие мелкоочаговых неврологических нарушений) может выявить лишь опытный врач. Администрация медицинских учреждений, где планируется использовать предложенные ПП для снижения затрат на ненужное обследование, должна обеспечить высочайший уровень професси онализма при клинической оценке состояния больного.

Ни в одном из исследований специально не оценивались предпочтения больных в отношении использования визуализирующих методов. Принятый в настоящее время принцип автономии больного подразумевает обязательный учет его мнения при принятии любого клинического решения [2]. Таким образом, перед врачами отделений неотложной помощи встает реальная задача — научиться убеждать больных, что "меньше" совсем не означает "хуже".

Ralph Bloch, MD

Berne, Switzerland

Литература

1. Wynia M.K. Economic analyses, the medical commons, and patient's dilemmas: what is the physician's role? J Investig Med 1997; 45:35—43.

2. Charles C., Gafni A., Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decising-making model. Soc Sci Med 1999;49:651—61.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"