Обзор: профилактическое применение гепарина при нейрохирургических вмешательствах снижает частоту развития тромбоэмболии, но повышает риск возникновения кровотечения

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Heparin reduces venous thromboembolism in neurosurgery but increases the risk for bleeding". ACP Journal Club 2001;134:55. Abstract of: Iorio A., Agnelli G. Low-molecular-weight and unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. A meta-analysis. Arch Intern Med 2000;160:2327—32, and from the accompanying Commentary by D.C. Anderson.

Цель

Оценить эффективность и безопасность применения гепарина для профилактики тромбоэмболии (ТЭ) при нейрохирургических вмешательствах.

Источники информации

База данных MEDLINE (по 1999 г.); материалы конференций; библиографические списки в оригинальных статьях и обзорах по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых оценивались эффективность и безопасность применения гепарина для профилактики ТЭ при нейрохирургических вмешательствах.

Выбор данных

Характеристики больных; применявшиеся препараты гепарина, их дозы и продолжительность лечения; продолжительность наблюдения; клинические исходы. При оценке эффективности использовался анализ в зависимости от полученного лечения (n= 827); а при оценке безопасности анализ проводили исходя из допущения, что все больные, которым было назначено введение гепарина (n=1022), получали предписанное лечение. Расчет любого показателя и его доверительного интервала сначала проводили для каждого исследования отдельно, а затем полученные данные обобщали.

Основные результаты

Критериям отбора отвечали 4 РКИ. В 3 РКИ применялся низкомолекулярный гепарин (НМГ), в 1 РКИ — нефракционированный гепарин (НГ). В 3 РКИ больные контрольной группы получали плацебо, в 1 РКИ они не получали никакого лечения. Развитие ТЭ на фоне применения НМГ или НГ наблюдалось у 187 (23%) из 827 больных; при этом профилактическое применение любых препаратов гепарина снижало частоту развития ТЭ в целом (р<0,001), а применение НМГ снижало частоту развития проксимального тромбоза глубоких вен (р=0,008; см. таблицу). Тяжелые кровотечения возникли на фоне применения НМГ или НГ у 19 (2%) из 1022 больных; ни в одном из этих случаев не наблюдался летальный исход, и различие между группой гепарина и контрольной группой было статистически незначимым. Применение гепарина повышало риск развития любых кровотечений (р=0,002; см. таблицу). Смертность в обеих группах практически не различалась.

Вывод

Профилактическое применение гепарина при нейрохирургических вмешательствах снижает частоту развития тромбоэмболии, но повышает риск возникновения кровотечения.

Адрес для корреспонденции: Dr. A. Iorio, Institute of Internal and Cardiovascular Medicine, University of Perugia, via Enricodal Pozzo, Perugia, Italy. FAX 39-075-572-2011.

Комментарий

Результаты мета-анализа, проведенного A. Iorio и G. Agnelli, указывают на обоснованность профилактического применения парентеральных антикоагулянтов при выполнении плановых нейрохирургических вмешательств у больных с исходно низким риском возникновения кровотечений.

Однако при сопоставлении пользы и вреда подобных вмешательств такой подход вряд ли можно счесть оптимальным. Положительный эффект заключается в снижении риска развития возможных неблагоприятных исходов, а отрицательный эффект — в повышении риска развития вполне реальных неблагоприятных исходов. Так, на фоне применения гепарина частота развития ТЭ (чаще всего протекающей без клинических проявлений и выявляемой лишь с помощью дополнительных методов обследования) снизилась с 29 до 16%, а частота возникновения клинически значимых кровотечений (почти в ¹/₃ случаев кровотечения были тяжелыми) повысилась с 3 до 6%. Интересно проанализировать данные о 195 случайно отобранных больных, у которых дополнительные методы диагностики ТЭ не применялись; клинические признаки ТЭ были выявлены у 3 из 101 больного в группе гепарина и у 7 из 94 больных в контрольной группе. Следовательно, при учете только клинически значимых неблагоприятных исходов частота их развития в группах сравнения окажется одинаковой. И наконец, общая частота развития тяжелых неблагоприятных исходов (тяжелое кровотечение, смерть, тромбоэмболия легочной артерии) в группе гепарина и контрольной группе практически не различалась, хотя в 4 исследованиях, материалы которых содержали все необходимые данные, участвовали более 1000 больных.

С одной стороны, профилактика латентно протекающих случаев ТЭ достаточно важна, так как они нередко сопровождаются развитием субклинической тромбоэмболии легочной артерии, незначительным повышением температуры тела, появлением не вполне локализованных болей в нижних конечностях и других симптомов, которые могут удлинять сроки пребывания в стационаре и неблагоприятно сказываться на общем самочувствии больного. С другой стороны, не выявляемое клинически кровоизлияние в весьма чувствительные к нему нервные ткани может также отрицательно сказаться на процессе восстановления после нейрохирургических вмешательств и ухудшать клинические исходы.

В ходе дальнейших исследований необходимо использовать такие критерии оценки, которые могут отражать последствия скрытых ТЭ и кровотечений (например, продолжительность пребывания в стационаре; лечение, назначаемое при выписке из стационара; затраты на обследование и лечение; общие показатели неврологического статуса). При этом представляется этически оправданным часть больных по-прежнему включать в группу плацебо.

David C. Anderson, MD

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"