Обзор: применение пневматической компрессии и низкомолекулярного гепарина после тотальной артропластики коленного сустава предотвращает развитие тромбоза глубоких вен более эффективно, чем применение аспирина или варфарина

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Pneumatic compression and LMWH are more effective for preventing DVT after total knee arthroplasty than is aspirin or warfarin". ACP Journal Club 2001;134:54. Abstract of: Westrich G.H., Haas S.B, Mosca P., et al. Meta-analysis of thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2000;82-B:795—800, and from the accompanying Commentary by R. J. Beyth.

Цель

Сравнить эффективность аспирина, варфарина, низкомолекулярного гепарина (НМГ) и аппаратной прерывистой пневматической компрессии (ППК), применяемых после тотальной артропластики коленного сустава для профилактики тромбоэмболий (ТЭ) — тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1980 по 1997 г.) — поиск исследований, материалы которых были опубликованы на английском языке, по ключевым словам: "тромбоз" и "эмболия"; материалы конференций; рефераты, опубликованные в журналах Orthopaedic Transactions и Thrombosis and Haemostasis, библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, в которых были представлены достаточно полные характеристики больных; рентгенологи, оценивавшие клинические исходы, не знали о проводимом лечении; клинические исходы оценивались у всех больных; детально описывались случаи выбывания больных из испытания; применялись правильные схемы профилактики ТЭ и методы оценки клинических исходов. Правильным считалось применение аспирина в дозе 325—650 мг/сут; варфарина в дозе от 5 до 10 мг/сут перед операцией (для поддержания протромбинового времени на уровне, превышающем нормальный в 1,3—1,5 раза); любых препаратов НМГ; аппаратной ППК, которую начинали во время операции или сразу после нее, используя при этом надувные сапожки или чулки, снимаемые только при ходьбе или проведении физиотерапии. Для выявления ТГВ должна была применяться флебография, а для выявления ТЭЛА — перфузионное сканирование легких или легочная ангиография.

Выбор данных

Методологическое качество и тип исследования; применявшиеся методы профилактики ТЭ; характеристики больных; клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения отвечали 23 исследования (6001 больной). При мета-анализе было установлено, что в группе аспирина частота развития ТГВ составила 53%, бессимптомно протекающей ТЭЛА — 11,7%, ТЭЛА с клиническими проявлениями — 1,3%; в группе варфарина — 45; 8,2 и 0,4% соотв.; в группе ППК — 17, 6,3 и 0% соотв. В группе НМГ частота развития ТГВ составила 29%, ТЭЛА с клиническими проявлениями — 0,5%. С точки зрения профилактики ТГВ применение ППК и НМГ оказалось более эффективными, чем прием аспирина и варфарина. С точки зрения профилактики ТЭЛА, протекающей бессимптомно, применение ППК оказалось менее эффективным, чем прием аспирина и варфарина (см. таблицу). Имеющихся данных было недостаточно, чтобы судить о сравнительном влиянии этих методов профилактики на частоту развития ТЭЛА с клиническими проявлениями.

Вывод

Применение пневматической компрессии и низкомолекулярного гепарина после тотальной артропластики коленного сустава предотвращает развитие тромбоза глубоких вен более эффективно, чем применение аспирина или варфарина.

Адрес для корреспонденции: Dr. G.H. Westrich, Hospital for Special Surgery, Cornell University Medical Center, 535 East 70^th Street, New York, NY 10021, USA. FAX 212-746-8370.

Комментарий

Длительное ограничение подвижности после ортопедических операций повышает риск развития ТЭ. Хотя применение ППК вполне безопасно (т.е. не сопровождается развитием побочных эффектов), до сих пор неясно, какой метод профилактики ТЭ после тотальной артропластики коленного сустава можно считать оптимальным, поскольку статистическая мощность большинства проведенных клинических испытаний была недостаточной для выявления различий в эффективности разных методов. Ранее было установлено, что для выявления 40% снижения относительного риска развития ТГВ необходимо обследовать 400 ортопедических больных; а для выявления аналогичного снижения относительного риска развития ТЭЛА — 4000 больных [1]. В обзоре G.H. Westrich et al. содержались данные о 379 больных, включенных в рандомизированные контролируемые испытания ППК, в которых оценивалась частота развития ТЭЛА.

Кроме того, выявленная авторами обзора частота развития ТГВ на фоне применения аспирина выше, чем в других исследованиях. Так, в исследовании Antiplatelet Trialist's Collaboration, включавшем больных, которым выполнялись плановые ортопедические операции, развитие ТГВ отмечалось у 160 (38%) из 427 больных в группе антиагрегантной терапии (ее продолжительность составляла в среднем 2 нед) и у 232 (53%) из 436 больных в контрольной группе [1]. Более высокую частоту развития ТГВ в группе варфарина можно отчасти объяснить менее выраженным антикоагулянтным эффектом. И наконец, авторы не оценивали влияние различных методов профилактики на частоту развития ТЭ в отдаленном периоде и не обсуждали необходимость продолжения такой профилактики после выписки из стационара.

Недавно в международном испытании Pulmonary Embolism Prevention Trial (более 17 000 больных, которым выполнялись операции на бедренной кости) было показано, что 35-дневный прием аспирина снижает риск развития ТЭ на ¹/₃ по сравнению с плацебо [2]. Необходимо провести аналогичные испытания и при тотальной артропластике коленного сустава.

Идеальный метод профилактики ТЭ должен быть простым и легко выполнимым (даже после выписки из стационара, когда риск развития ТЭ все еще сохраняется). Пока неизвестно, нужно ли при этом сочетать ППК и антиагрегантную терапию.

Rebecca J. Beyth, MD, MS

Houston, Texas, USA

Литература

1. Antiplatelet Trialist's Collaboration. BMJ 1994;308:235—46.

2. Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 2000;355:1295—302.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"