Применение достаточно простой прогностической шкалы позволяет выявлять те трофические язвы нижних конечностей, обусловленные венозной недостаточностью, которые заживут в течение 24 недель при проведении компрессионного лечения

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "A simple model based on wound size and duration predicted healing of venous leg ulcers at 24 weeks". ACP J Club 2000;134:77. Abstract of: Margolis D.J., Berlin J.A., Strom B.L. Which leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000;109:15—9, and from the accompanying Commentary by E.A. Nelson.

Цель

Разработать простую прогностическую шкалу (ПШ) для выявления тех трофических язв (ТЯ) нижних конечностей, обусловленных венозной недостаточностью, которые заживут в течение 24 нед при использовании давящих повязок.

Структура исследования

Исследование проводилось в 2 когортах больных (в 1-й когорте ПШ разрабатывалась, а во 2-й когорте оценивалась обоснованность ее применения).

Клиническая база

При разработке ПШ использовались ретроспективные данные о больных, проходивших лечение в специализированном центре университетской больницы г. Филадельфия (штат Пенсильвания); обоснованность применения оценивалась в 20 клиниках США.

Больные

В 1-ю когорту были включены 260 больных (средний возраст 66 лет, 61% женщины, 62% представители европеоидной расы), а во 2-ю когорту — 219 больных (средний возраст 62 года, 51% женщины, 70% представители европеоидной расы). Критерии включения в 1-ю когорту: ТЯ, расположенные на участке от середины икроножной мышцы до линии на 2,5 см ниже уровня лодыжки; наличие на момент первого обследования или в анамнезе отеков, исчезавших при подъеме нижних конечностей; наличие других поражений венозной системы. Критерии исключения: обструктивное поражение артерий нижних конечностей; ожидаемая продолжительность жизни Ј24 нед; недавнее использование иммуносупрессоров; наличие в анамнезе васкулита кожи или нейтрофильных дерматозов. Для исследования у каждого больного случайным образом выбирали 1 ТЯ. В качестве лечебного вмешательства использовались многослойные давящие повязки, которые меняли 1 раз в неделю. ТЯ считали зажившими, если компрессионное лечение можно было прекратить до истечения 24 нед.

Описание прогностической шкалы

При разработке ПШ первоначально использовались следующие параметры: раса; площадь ТЯ; длительность существования ТЯ; значение лодыжечно-плечевого индекса; число ТЯ; неспособность пройти расстояние, равное 1 кварталу; предшествующее проведение хирургической санации ТЯ; наличие фибриновых пленок, покрывающих поверхность ТЯ более чем на 50%; склероз кожи и подкожной клетчатки; нечеткие границы ТЯ. После проведения многофакторного анализа итоговый вариант ПШ включал в себя 2 клинических признака: площадь ТЯ >5 см² (1 балл) и длительность существования ТЯ >6 мес (1 балл).

Критерий оценки

Заживление ТЯ (оно должно было соответствовать определению, разработанному Wound Healing Society) в течение 24 нед.

Основные результаты

Через 24 нед заживление ТЯ в 1-й и 2-й когортах отмечалось у 65 и 56% больных соотв. В таблице показана доля заживших ТЯ при суммарном показателе, равном 0, 1 или 2 баллам. Точность выявления ТЯ, которые заживут или не заживут в течение 24 нед, с помощью ПШ равнялась 87% (площадь под характеристической кривой составляла 0,87 при 95% доверительном интервале от 0,83 до 0,91).

Вывод

Применение достаточно простой прогностической шкалы, учитывающей площадь и длительность существования трофических язв нижних конечностей, позволяет выявлять те язвы, которые заживут в течение 24 нед при проведении компрессионного лечения.

Адрес для корреспонденции: Dr. D.J. Margolis, Department of Dermatology, University of Pennsilvania, School of Medicine, Room 815, Blockley Hall, 423 Guardian Drive, Philadelphia, PA 19104, USA. FAX 215-573-5215.

Комментарий

Хотя ТЯ нижних конечностей, обусловленные венозной недостаточностью, возникают почти у 1% пожилых людей, до сих пор имеется слишком мало данных о факторах, определяющих скорость заживления ТЯ [1]. D.J. Margolis et al. разработали достаточно простую ПШ, позволяющую выявлять те ТЯ, которые могут зажить в течение 24 нед при использовании давящих повязок. Авторы полагают, что выявление плохо заживающих ТЯ позволит своевременно направлять больных в специализированные отделения.

Все участники исследования проживали в США, во всех случаях в качестве лечебного вмешательства использовались давящие повязки. Однако в других странах и при другом лечении информативность данной ПШ может быть иной.

Результаты исследования могут оказаться полезными для лиц, обеспечивающих уход за больными с ТЯ, для персонала специализированных служб и для исследователей, оценивающих эффективность различных методов лечения ТЯ. Разработанная авторами простая ПШ, учитывающая площадь и длительность существования ТЯ, позволяет врачам информировать своих больных о вероятности заживления ТЯ в течение 24 нед. В ходе исследования было установлено, что на фоне проведения компрессионного лечения такая вероятность весьма высока при площади ТЯ Ј5 см² и длительности их существования Ј6 нед, но низка при площади ТЯ >5 см² и длительности их существования >6 нед. Для полной уверенности в том, что площадь ТЯ превышает 5 см², вовсе не обязательно применять комплексные методы измерения этого параметра; почти все авторы показали, что вполне достаточно умножать длину ТЯ на ее ширину.

При проведении рандомизированных клинических испытаний различных методов лечения необходимо помнить, что в группах сравнения разные значения этих 2 ключевых показателей (площадь и длительность существования ТЯ) должны быть представлены одинаково. В ходе дальнейших исследований следует использовать метод стратификационной рандомизации, что обеспечит одинаковое исходное распределение данных показателей в группах; кроме того, исследователи должны обязательно приводить данные о таком распределении в своих отчетах.

Следует заметить, что разработанная авторами ПШ применима скорее к конкретным ТЯ, а не к конкретным больным, которые могут иметь множественные ТЯ. Это означает, что в ряде случаев ее применение не позволит точно прогнозировать заживление всех ТЯ в течение 24 нед, а именно это и важно для больного. Однако использование данной ПШ будет способствовать выявлению больных, у которых вероятность сравнительно быстрого заживления ТЯ низка; таким больным можно будет сразу назначать компрессионное лечение в сочетании с другим лечением (например, пентоксифиллином) [2].

E. Andrea Nelson, RN

York, England, UK

Литература

1. Gallam M. Prevalence of chronic leg ulceration and severe chronic venous disease in western countries. Phlebology 1992;7 (Suppl 1): 6—12.

2. Jull A.B., Waters J., Arroll B. Oral pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001733.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"