При артериальной гипертонии монотерапия нифедипином длительного действия снижает заболеваемость и смертность не менее эффективно, чем комбинированная терапия гипохлортиазидом и амилоридом

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Long-acting nifedipine was as effective as hydrochlorothiazide plus amiloride for reducing mortality and morbidity in hypertension". ACP Journal Club 2001;134:6. Abstract of: Brown M.J., Palmer C.R., Castaigne A., et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;356:366—72, and from the accompanying Commentary by C.D. Mulrow.

Цель

Сравнить влияние приема нифедипина длительного действия (антагонист кальция) и ко-амилозида (комбинированный препарат, в состав которого входят гидрохлортиазид и амилорид) на частоту развития различных неблагоприятных клинических исходов у больных с артериальной гипертонией и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) двойное слепое (для больных, врачей и лиц, оценивавших клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment); продолжительность наблюдения — 3 года и более.

Клиническая база

703 медицинских центра в 8 странах Западной Европы и в Израиле.

Больные

6321 больной (средний возраст 65 лет, 54% женщины) с артериальной гипертонией (первоначально были включены 7343 больных; процесс рандомизации прошли 6575 больных; позднее 9 медицинских центров были исключены из испытания из-за нарушений протокола). Критерии включения: наличие і1 дополнительного фактора риска развития ССЗ (гиперхолестеринемия, курение, наличие ранних инфарктов миокарда — ИМ — в семейном анамнезе, гипертрофия или перегрузка левого желудочка сердца, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов). До конца испытания наблюдались 94% больных.

Лечение

3157 больных получали нифедипин длительного действия (по 30 мг/сут), а 3164 больных — ко-амилозид (гидрохлортиазид по 25 мг/сут и амилорид по 2,5 мг/сут). Если артериальное давление (АД) не снижалось, применялась ступенчатая схема интенсификации терапии: сначала дозу препарата удваивали; затем дополнительно назначали атенолол (по 25 мг/сут) или эналаприл (по 5 мг/сут); затем удваивали дозу второго препарата; после этого дополнительно назначали гипотензивные препараты других классов.

Критерии оценки

Основной — комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерть от ССЗ и сосудисто-мозговых заболеваний, развитие несмертельных ИМ, инсульта и сердечной недостаточности); дополнительные — общая смертность, смертность от сосудистых заболеваний, частота развития несмертельных сосудистых осложнений.

Основные результаты

В обеих группах АД снизилось примерно до 138/82 мм рт. ст. По сравнению с группой ко-амилозида в группе нифедипина чаще отмечалось развитие несмертельной сердечной недостаточности (0,8 и 0,3% соотв.; р=0,028), смертельного ИМ (0,5 и 0,2% соотв.; р=0,017), побочных эффектов в целом (49 и 42% соотв.; р<0,001); выше была частота отмены лечения из-за развития побочных эффектов (23 и 16% соотв.; р<0,001). Основные клинические исходы в группах нифедипина и ко-амилозида практически не различались; одинаковыми были комбинированный показатель неблагоприятных исходов (6,3 и 5,8% соотв.; р=0,35), общая смертность (р=0,95), смертность от конкретных заболеваний (рі0,14), частота развития несмертельного ИМ (р=0,52), внезапной смерти (р=0,43), инсульта (рі0,52), смертельной сердечной недостаточности (р=0,63), несмертельных ССЗ (рі0,1).

Выводы

Прием нифедипина и ко-амилозида примерно в одинаковой степени снижает частоту развития неблагоприятных исходов у больных с артериальной гипертонией и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Однако нифедипин хуже переносится больными.

Комментарий

Испытания INSIGHT и NORDIL пополнили и без того немалое число завершенных недавно клинических испытаний гипотензивных препаратов; в этих испытаниях проводилось множество сравнений, поскольку применялись многие препараты различных классов, с разным механизмом действия. К настоящему времени насчитывается уже 10 сравнительных испытаний длительной терапии антагонистами кальция и другими гипотензивными препаратами.

Результаты испытаний, в которых оценивалось влияние антагонистов кальция на заболеваемость и смертность, оказались весьма различными и труднообъяснимыми.

— Достаточно крупных испытаний, позволяющих достоверно выявить умеренные (10—15%) различия в частоте развития таких клинически значимых исходов, как ИМ, проведено не было [1].

— При монотерапии антагонистами кальция снижение АД не было достигну то у ¹/₃ или даже у ¹/₂ больных (эта цифра зависит от величин исходного и желаемого уровня АД).

— Сравнение эффективности изучаемых препаратов обычно было затруднено из-за дополнительного применения в группах второго или третьего препарата.

— В крупномасштабных испытани ях, таких как INSIGHT и STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients) [2], в ¹/₃ случаев или даже чаще исходно выбранную схему лечения приходилось отменять из-за развития побочных эффектов и/или непереносимости длительной терапии.

— Выявленные в ряде испытаний эффекты антагонистов кальция (например, повышение частоты развития смертельного ИМ и несмертельной сердечной недостаточности в испытании INSIGHT, а также снижение частоты развития инсультов в испытании NORDIL) могут быть случайными, поскольку при этом одновременно проводилось несколько сравнений.

— В ходе испытаний оценивалась эффективность разных антагонистов кальция (недигидропиридиновых и дигидропиридиновых, со средним и длительным сроком действия). Врачи справедливо опасаются экстраполировать данные о благоприятных и неблагоприятных эффектах отдельных препаратов на весь класс антагонистов кальция.

— Антагонисты кальция сравнивают с различными препаратами разных классов. Врачи должны понимать, что невозможно сделать простое обобщающее заключение о сравнительной эффективнос ти антагонистов кальция и "всех других" препаратов.

— В некоторых испытаниях, например в NORDIL, степень снижения АД в группах сравнения оказалась различной, что могло повлиять на конечные результаты.

С учетом всего вышеизложенного врачи могут сделать следующие выводы. В настоящее время не существует убедительных доказательств, что влияние антагонистов кальция со средним и длительным сроком действия на заболеваемость и смертность от ССЗ отличается от влияния других гипотензивных препаратов. Имеются тревожные свидетельства, что некоторые из этих антагонистов кальция могут повышать частоту развития таких неблагоприятных исходов ССЗ, как ИМ и сердечная недостаточность, в большей степени, чем диуретики (испытание INSIGHT) или ингибиторы АПФ [2—5].

Известно, что гипотензивные препараты оказывают различные побочные эффекты. Например, при приеме антагонистов кальция о возникновении периферических отеков сообщают почти 25% больных, а при приеме ингибиторов АПФ кашель появляется у 30% больных [2]. Антагонисты кальция часто стоят дороже других гипотензивных препаратов. До появления результатов дополнительных крупномасштабных и длительных испытаний многие врачи, применяющие в своей работе принципы научно обоснованной медицины, предпочтут при артериальной гипертонии назначать в качестве препаратов первого ряда не антагонисты кальция, а другие гипотензивные средства.

Cynthia D. Mulrow, MD, MSc

San Antonio, Texas, USA

Литература

1. MacMahon S., Neal B. Differences between blood-pressure-lowering drugs. Lancet 2000;356:352—3.

2. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T., et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;354:1751—6.

3. Tatti P., Pahor M., Byington R.P., et al. Outcome results of the Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597—603.

4. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R., et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645—52.

5. Casiglia E., Spolaore P., Mazza A., et al. Effect of two different therapeutic approaches on total and cardiovascular mortality in a Cardiovascular Study in the Elderly (CASTEL). Jpn Heart J 1994;35:589—600.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"