Первичное плановое коронарное стентирование более эффективно, чем баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, применяемым по необходимости, а затраты на выполнение этих процедур одинаковы

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Routine stenting improved outcomes and had similar costs to that of balloon angioplasty with provisional stenting". ACP J Club 2001;134:5. Abstract of: Weaver W.D., Reisman M.A., Griffin J.J., et al., for the OPUS-1 Investigators. Optimum percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine stent strategy trial (OPUS-1): a randomised trial. Lancet 2000;355:2199—203, and from the accompanying Commentary by S. Goodman.

Цель

Сравнить эффективность первичного планового коронарного стентирования (КС) и первичной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием, применяемым лишь по необходимости (КАП—КС), при стенозе коронарной артерии (КА).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

44 больницы в США и Канаде.

Больные

479 больных в возрасте от 21 до 81 года (средний возраст 60 лет, 73% мужчины) со стабильной или нестабильной стенокардией либо с ишемией миокарда, выявляемой во время нагрузочных проб, либо с показаниями к проведению КАП по поводу недавно (>24 ч назад) перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Критерии включения: стеноз КА і70%; единственное поражение КА протяженностью Ј20 мм; исходный диаметр пораженной КА і3 мм; характер поражения КА, соответствующий показаниям к проведению КАП или КС. Критерии исключения: смешанные поражения КА. До конца испытания наблюдались 99,5% больных.

Лечение

230 больным назначалось первичное КС; а 249 больным — КАП с дополнительным КС, которое выполнялось только в тех случаях, когда с помощью КАП не удавалось достичь оптимального восстановления просвета сосуда.

Критерии оценки

Основной — комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерть, развитие ИМ, необходимость в проведении коронарного шунтирования или повторного восстановления проходимости пораженной КА).

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Стентирование было проведено 227 (99%) больным в группе КС; 93 (37%) больным в группе КАП—КС был имплантирован по крайней мере 1 внутрикоронарный стент. По сравнению с группой КАП—КС в группе КС ниже были комбинированный показатель неблагоприятных исходов (р<0,01), частота повторного восстановления проходимости пораженной КА (р<0,05), суммарная частота повторного восстановления проходимости пораженной КА или проведения коронарного шунтирования (р<0,01; см. таблицу). В обеих группах практически не различались показатели качества жизни и средняя стоимость лечения в стационаре (10 206 и 10 490 долларов США на 1 больного).

Вывод

При стенозе коронарной артерии первичное коронарное стентирование более эффективно, чем баллонная коронарная ангиопластика со стентированием, применяемым по необходимости, а затраты на выполнение этих процедур одинаковы.

Комментарий

Хотя более 50% всех чрескожных вмешательств на КА включают в себя выполнение КС (ежегодно в Северной Америке КС проводится более чем 300 000 больных), этой проблеме посвящены лишь немногие исследования. Результаты испытания OPUS-1 очень важны, поскольку в нем сравнивалась эффективность первичного планового КС и первичной КАП, при которой КС выполнялось лишь в тех случаях, когда остаточный стеноз превышал 30%, отмечалось расслоение стенки КА или возникала угроза полной окклюзии ее просвета.

Некоторые недостатки данного исследования лишь подчеркивают малочисленность данных, свидетельствующих об эффективности первичного КС, которое применяется уже достаточно широко. Во-первых, развитие основных неблагоприятных клинических исходов наблюдалось только у 51 больного, причем чаще всего возникала необходимость в повторном восстановлении просвета пораженной КА с помощью чрескожных вмешательств; поскольку исследование не было слепым, этот показатель во многом зависел от мнения исследователей [1]. Во-вторых, для получения ожидаемых значений комбинированного показателя частоты неблагоприятных исходов в группе КАП—КС (25%) и снижения относительного риска их развития в группе КС (20%) необходимая выборка должна была в 5 раз превышать реальную выборку. Тот факт, что статистически значимое различие было выявлено, когда комбинированный показатель неблагоприятных исходов в группе КАП—КС составил всего 15%, привел к значительному (59%) снижению относительного риска их развития в группе КС. В-третьих, несмотря на снижение частоты повторного восстановления проходимости пораженной КА, через 6 мес качество жизни больных, функциональный статус и затраты на лечение оказались одинаковыми в обеих группах. В-четвертых, интерпретация результатов исследования затруднена из-за того, что только 13% всех больных получали ингибитор тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa абциксимаб. В настоящее время уже доказана эффективность применения препаратов этого класса при выполнении чрескожных вмешательств на КА. Несмотря на необходимость дополнительного подтверждения эффективности КС, других данных в ходе испытания OPUS-1 уже не будет получено (это испытание было прекращено из-за недостаточного числа больных и отсутствия финансовых средств на его продолжение). Пока же складывается впечатление, что эффективность затрат при проведении КС и КАП—КС примерно одинакова.

Shaun Goodman, MD, MSc

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Stables R.H. Strategies for coronary stenting. Lancet 2000;355:2180—1.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"