Обзор: при хронической ишемической болезни сердца выполнение чрескожной коронарной ангиопластики уменьшает выраженность стенокардии в большей степени, чем медикаментозная терапия, но при этом чаще требуется проводить последующее коронарное шунтирование

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: PTCA is associated with less angina but more CABG in patients with nonacute CAD than is medical treatment". ACP J Club 2001;134:4. Abstract of: Bucher H.C., Hengstler P., Schindler C., Guyatt G.H. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trial. BMJ 2000;321:73—7, and from the accompanying Commentary by E.R. Bates.

Цель

Сравнить влияние чрескожной коронарной ангиопластики (КАП) и медикаментозного лечения на выраженность стенокардии, частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), смертность и необходимость в последующем проведении реваскуляризации миокарда при хронической ишемической болезни сердца (ИБС).

Базы данных MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, Cochrane Library и PASCAL (с 1979 по 1998 г.) — поиск по ключевым словам: чрескожная коронарная ангиопластика, сердечно-сосудистые средства, ишемическая болезнь сердца, рандомизированный; библиографические списки в статьях и отчетах об исследованиях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых у больных с хронической ИБС (без острого ИМ в течение предшествую щей недели) сравнивалась эффективность КАП и медикаментозного лечения.

Выбор данных

Два исследователя независимо друг от друга отбирали данные о методологическом качестве РКИ; клинических и ангиографических критериях включения больных; числе пораженных коронарных артерий и доле артерий с успешно восстановленным просветом; проводимом лечении и связанных с ним осложнениях; длительности наблюдения; сопутствующих заболеваниях; среднем значении фракции выброса левого желудочка и клинических исходах (наличие стенокардии в конце исследования, развитие ИМ, уровень смертности и необходимость в проведении повторной КАП или коронарного шунтирования — КШ).

Основные результаты

Были найдены 429 РКИ, из них 6 отвечали критериям включения в обзор (953 больных в группе КАП, 951 больной в группе медикаментозного лечения). В 3 РКИ включались больные с поражением нескольких коронарных артерий сосудов или ранее перенесенным ИМ. При обобщении данных использовали модель случайных эффектов. К концу исследования в группе КАП симптомы стенокардии сохранялись у меньшего числа больных, чем в группе медикаментозного лечения, однако в группе КАП чаще приходилось выполнять КШ (см. таблицу). Между группами не было выявлено статистически значимых различий в частоте развития смертельного и несмертельного ИМ (обобщенный относительный риск — ОР — составил 1,42 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,90 до 2,25), смерти (ОР=1,32 при ДИ от 0,65 до 2,70) или выполнения повторной КАП (ОР=1,29 при ДИ от 0,71 до 3,36). В обеих группах были зарегистрированы случаи смерти (15 в группе КАП и 11 в группе медикаментозного лечения) или развития ИМ (41 в группе КАП и 29 в группе медикаментозного лечения).

Вывод

При хронической ишемической болезни сердца выполнение чрескожной коронарной ангиопластики снижает выраженность стенокардии, но повышает частоту последующего проведения коронарного шунтирования.

Комментарий

Ежегодно в мире выполняется около 1 млн процедур КАП. Удивляет тот факт, что лишь 1904 больных были включены в РКИ, в ходе которых сравнивалась эффективность КАП и медикаментозного лечения. Ни в одном из этих 6 РКИ не оценивалась эффективность комбинированного применения оптимальных методов КАП (с использованием современного оборудования, внутрикоронарных стентов, клопидогрела и ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa) и оптимальных методов консервативного лечения (с использованием аспирина, b-блокаторов, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диетотерапии, лечебной физкультуры, снижения массы тела, отказа от курения, а также поддержанием нормального уровня артериального давления, глюкозы и холестерина в крови).

Мета-анализ H.C. Bucher et al. точнее было бы назвать обобщением данных из-за существенных различий в клинических и ангиографических проявлениях ИБС у больных, включенных в отдельные РКИ, а также из-за разной длительности наблюдения. Авторы явно недооценили степень уменьшения выраженности стенокардии после выполнения КАП, поскольку в 3 РКИ включались больные без приступов стенокардии в анамнезе. И напротив, показатель частоты проведения КШ после КАП завышен, так как в этой группе возможность выполнения последующей хирургической реваскуляризации миокарда предусматривалась заранее, а в группе медикаментозного лечения такое вмешательство не планировалось, и соответствующее решение нередко принималось лишь в самом конце испытания. Кроме того, из-за противоречивости данных, полученных в некоторых РКИ (материалы одного из них еще не опубликованы полностью), авторы обзора не проводили анализ других показателей, свидетельствующих об эффективности КАП; к ним относятся снижение потребности в медикаментозной терапии и повышение переносимости физических нагрузок.

Более того, многие больные, включенные в РКИ, вообще не имели показаний к проведению КАП. В соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными в США, к таким показаниям относятся неэффективность предшествующего медикаментозного лечения, выраженный стеноз проксимальной части передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или умеренно выраженная ишемия, выявляемая при нагрузочных пробах. В настоящее время 3300 таких больных принимают участие в испытании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [1]. В ходе этого испытания больные получают медикаментозное лечение в полном объеме, у 50% из них также применяются оптимальные способы выполнения КАП. В качестве основного критерия оценки используется комбинированный показатель смертности или частоты развития ИМ. Цель испытания заключается в проверке гипотезы о том, что через 3 года риск развития этих неблагоприятных исходов в группе комбинированной терапии должен быть ниже, чем в группе только медикаментозного лечения. До публикации результатов этого испытания КАП по-прежнему следует рассматривать в качестве эффективного метода лечения, позволяющего избавить больных со стабильным течением хронической ИБС от приступов стенокардии и повысить качество их жизни.

Eric R. Bates, MD

Ann Arbor, Michigan, USA

Литература

1. Blumenthal R.S., Cohn G., Schulman S.P. Medical therapy versus coronary angioplasty in stable coronary artery disease: a critical review of the literature. J Am Coll Cardiol 2000;36:668—73.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"