Обзор: достоверных различий в эффективности низкомолекулярного или нефракционированного гепарина при острых коронарных синдромах не выявлено

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: No convincing difference exists between unfractionated and low-molecular-weight heparin in the acute coronary syndrome". ACP J Club 2001;134:3. Abstract of: Eikelboom J.W., Anand S.S., Malmberg K., et al. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrom without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 2000;355:1936—42, and from the accompanying Commentary by W.K. Laskey.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность применения низкомолекулярного или нефракционированного гепарина (НМГ и НФГ) при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST на фоне терапии аспирином.

Базы данных MEDLINE и EMBASE/Excerpta Medica; неформальный поиск; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике; личные контакты с экспертами.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (ИМ) без зубца Q, получавшим аспирин, назначался НМГ или НФГ.

Выбор данных

Характеристики больных; применявшиеся препараты гепарина; продолжительность лечения; клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 12 РКИ (17 157 больных). В 5 РКИ сравнивалась эффективность НМГ и НФГ; после завершения 7-дневного курса лечения комбинированный показатель смертности и частоты развития ИМ практически не различался в обеих группах (см. таблицу). В 3 РКИ было показано, что кратковременное применение НМГ снижает частоту рецидивирования стенокардии в большей степени, чем применение НФГ (суммарное отношение шансов составило 0,84 при 95% доверительном интервале от 0,71 до 1,00; р=0,05). В 8 РКИ эффективность применения НМГ или НФГ сравнивалась с эффективностью применения плацебо или другого контрольного вмешательства; при этом через 7 дней комбинированный показатель смертности и частоты развития ИМ был ниже в группе НМГ или НФГ (см. таблицу). В 5 РКИ сравнивалась эффективность НМГ и плацебо; через 3 мес лечения комбинированный показатель смертности и частоты развития ИМ оказался практически одинаковым в обеих группах (см. таблицу). Однако длительное применение НМГ повышает риск возникновения тяжелых кровотечений (суммарное отношение шансов развития 12 тяжелых кровотечений на 1000 леченых больных составило 2,26 при 95% доверительном интервале от 1,63 до 3,14).

Вывод

Достоверных различий в эффективности применения низкомолекулярного и нефракционированного гепарина у больных с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST, получавших аспирин, не выявлено.

Комментарий

В ходе многих РКИ была убедительно продемонстрирована эффективность применения аспирина при острых коронарных синдромах. Было также отмечено, что одновременное подавление свертывающей системы крови с помощью гепарина (НМГ или НФГ) повышает эффективность антиагре гантной терапии. Появление ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и их применение как в условиях специализированного отделения, позволяющего выполнить катетеризацию коронарных артерий, так и вне его тоже повышает эффективность стандартной антикоагулянтной терапии. Каким же образом врач должен выбирать оптимальный метод (или комбинацию нескольких методов) лечения?

Результаты РКИ можно считать отправной точкой при подборе научно обоснованной терапии, однако их применение порой ограничено. В тех случаях, когда в отдельных РКИ были получены противоречивые данные, применялись недостаточно обоснованные критерии оценки или комбинированные показатели клинических исходов (с разной значимостью различных составляю щих), большое значение приобретает проведение мета-анализа. Результаты мета-анализа, представленного J.W. Eikelboom et al., указывают на положительный эффект кратковременного (в течение 7 дней) подавления свертывающей системы крови с помощью гепарина при острых коронарных синдромах; однако при более длительной (до 3 мес) антикоагулянтной терапии ее эффективность уже не возрастает.

При сравнении эффективности применения НМГ и НФГ не было выявлено статистически значимых различий в частоте развития ранних неблагоприятных исходов (смерть или ИМ). Однако данное утверждение может оказаться ошибочным из-за различий в частоте и сроках проведения катетеризации коронарных артерий. Это вмешательство способствует повышению уровня кардиоспецифических ферментов в крови и может привести к появлению ложноположительных результатов при диагностике ИМ. Кроме того, в обзор были включены РКИ, в которых применялись разные препараты НМГ (их способность подавлять активность факторов свертывания крови Xa и IIa, а также биодоступность существенно различаются), что тоже снижает ценность полученных результатов. Однако статистическая мощность мета-анализа (>12 000 больных) все же достаточна для выявления эффекта.

В ходе дальнейших исследований следует сравнить удельную степень снижения риска смерти или развития ИМ под действием НМГ и ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Выраженное снижение риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при использовании последних может затруднять выявление более умеренных эффектов НМГ.

Warren K. Laskey, MD

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"