При опиоидной зависимости больные, постоянно получающие метадон, реже отказываются продолжить лечение, чем те, кто получает детоксикационную терапию в сочетании с психосоциальной поддержкой

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Methadone maintenance was more effective for treatment retention for opioid dependence than psychosocially enriched detoxification". ACP Journal Club 2000;133:109. Abstract of: Sees K. l., Delucchi K. L., Masson C., et al. Methadone maintenance vs 180-day psychosocially enriched detoxification for treatment of opioid dependence. A randomised controlled trial. JAMA 2000;283:1303—10, and from the accompanying Commentary by F. Law.

Цель

Сравнить клинические исходы при опиоидной зависимости у взрослых больных, постоянно получающих метадон или проходящих детоксикационную терапию в сочетании с приемом метадона и психосоциальной поддержкой.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе)* открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 12 мес.

Клиническая база

Медицинский центр Администрации США по делам ветеранов в Сан-Франциско, Калифорния.

Больные

Взрослые лица в возрасте і18 лет (n=179; средний возраст 39 лет, 59% мужчины) с диагнозом опиоидной зависимости, установленным в соответствии с критериями Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3d edition, Revised, положительным результатом анализа на употребление опиоидных препаратов и отрицательным — на употребление метадона. Критерии исключения: противопоказания к приему метадона; психические нарушения, препятствующие применению метадона; беременность; кормление грудью; одновременное лечение зависимости от других наркотических веществ; отсутствие синдрома отмены в 3 случаях, когда больной не употребил очередную дозу наркотика; прием метадона в течение предыдущей недели; участие (на стадии наблюдения) в другом исследовании, посвященном детоксикационной терапии в сочетании с приемом метадона; невозможность участия в настоящем испытании на протяжении 12 мес. В течение 6 мес наблюдались 76%, до конца испытания — 75% больных.

Вмешательство

Больные из первой группы получали метадон в течение 14 мес (91 участник). Больные из второй группы принимали препарат на протяжении 120 сут, после чего проходили детоксикационную терапию на фоне приема метадона в сочетании с активной психосоциальной поддержкой в течение 60 сут и последующую реабилитацию на протяжении 8 мес (88 участников). Начальную дозу метадона, составлявшую 30 мг/сут, в течение первых 3 нед лечения увеличивали до 80 мг/сут. Максимальной дозы (100 мг/сут) достигали к 44-м суткам лечения.

Критерии оценки

Основной — согласие больного на продолжение лечения. Дополнительные (данные об этих критериях оценки получены у <80% больных): употребление опиоидных препаратов и кокаина (оценивали по сообщениям самих больных и результатам анализа мочи); риск развития ВИЧ-инфекции (оценивали по шкале Risk of AIDS Behavior); наличие работы; употребление наркотических препаратов и алкоголя; юридические и семейные проблемы; психические нарушения (оценивали по показателю) тяжести наркотической зависимости — Addiction Severity Index).

Основные результаты

Анализ проводили исходя из предположения, что все больные получали предписанное лечение. В группе постоянного приема метадона больные дольше продолжали лечение, чем в группе детоксикационной терапии. Через год доля продолживших лечение составила 74 и 55% соотв.; повышение относительной пользы — 35% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 8 до 71%; число больных, которых необходимо лечить для того, чтобы 1 больной продолжил лечение, — 6 при 95% ДИ от 4 до 20. Медиана продолжительности лечения равнялась 439 сут при 95% ДИ от 413 до 441 сут и 174 сут при 95% ДИ от 161 до 181 сут соотв. (р<0,001). В группе детоксикационной терапии отмечено больше случаев выбывания из исследования в связи с несоблюдением предписаний врача.

Вывод

При постоянном приеме метадона взрослые больные с опиоидной зависимостью реже отказываются продолжать лечение, чем те, кто получает детоксикационную терапию в сочетании с приемом метадона и активной психосоциальной поддержкой.

Адрес для корреспонденции: Dr. S. M. Hall, Department of Psychiatry, University of California, San Francisco, 401 Parnassus Avenue, Box 0984-TRC, San Francisco, CA 94143-0984, USA. FAX 415-476-7677.

*Данные предоставлены автором.

Комментарий

K. Sees et al. сравнивали эффективность постоянного приема метадона и комплексной программы, заключавшейся в назначении метадона в той же дозе, детоксикации и последующей реабилитации. Больные, постоянно принимавшие метадон, дольше продолжали лечение. Кроме того, у них снижался риск развития ВИЧ-инфекции и уменьшался показатель по шкале правового статуса, что, без сомнения, обусловлено применением разрешенного препарата вместо запрещенных наркотиков. Психосоциальная поддержка и быстрая детоксикационная терапия отрицательно сказались на продолжительности лечения из-за низкой мотивации большинства больных.

Случаев прекращения лечения в течение первых 4 мес в группе детоксика ционной терапии было на 10—15% больше, несмотря на то, что в обеих группах больные получали метадон в одинаковой дозе. Возможно, это объясняется более значительными затратами времени на лечение в группе детоксикационной терапии по сравнению с группой метадона (3—4 и 1,25 ч в неделю соотв.). Период детоксикации составлял 60 сут и заключался в назначении метадона в среднем в начальной дозе 85 мг/сут, которую уменьшали на 10 мг в неделю. При этом появлялся легкий или умеренный синдром отмены. О своем желании отказаться от употребления наркотиков заявили только 50% больных из группы детоксикационной терапии; можно не сомневаться, что еще меньше участников хотели бы пройти полный курс лечения.

При отказе от посещения лечебных сеансов (в отличие от продолжения употребления героина и других наркотиков) больные выбывали из исследования. Даже на фоне приема максимальной дозы метадона 60—70% больных в обеих группах продолжали употреблять опиоидные препараты, причем в группе детоксикационной терапии после отмены метадона этот показатель достиг 90%. Кроме того, 50—70% больных на протяжении исследования продолжали употреблять кокаин. Таким образом, психосоциальные вмешательства не способствуют отказу от употребления наркотиков.

В дальнейшем этой проблеме следует уделять особое внимание. Чрезмерно активные психосоциальные вмешательства могут принести вред. Детоксикационная терапия будет эффективной только при желании самих больных пройти курс лечения и их готовности переносить связанные с этим лечением трудности.

Fergus Law, MBChB

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"