При раке с нейтропенической лихорадкой применение прогностической шкалы позволяет выявлять больных с низким риском развития неблагоприятных исходов

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "A clinical score identified cancer patients with febrile neutropenia at low risk for complications". ACP J Club 2000;134:76. Abstract of: Klastersky J., Paesmans M., Rubenstein E.B., et al. for the Study Section on Infections of Multinational Association for Supportive Care in Cancer. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scorinh system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038—51, and from the accompanying Commentary by B. Djulbegovic.

Цель

Разработка прогностической шкалы (ПШ), позволяющей выявлять низкий риск развития неблагоприятных исходов при раке с нейтропенической лихорадкой (НПЛ).

Структура исследования

Исследование проводилось в 2 когортах больных (в 1-й когорте ПШ разрабатывалась, а во 2-й когорте оценивалась обоснованность ее применения).

Клиническая база

20 медицинских центров в 15 странах.

Больные

В 1-ю когорту вошли 756 больных (средний возраст 52 года, 52% женщин) с первым эпизодом НПЛ, которые проходили лечение в 67% центров, участвовавших в исследовании; во 2-ю когорту — 383 больных (средний возраст 52 года, 52% мужчин) с первым эпизодом НПЛ, проходивших лечение в 33% исследовательских центров. Критерии включения: число гранулоцитов <500/мкл (включая сегменто- и палочкоядерные лейкоциты); температура тела >38°С; возраст >16 лет; проведение эмпирической терапии антибиотиками.

Описание прогностической шкалы

После проведения многофакторного анализа итоговый вариант ПШ включал в себя следующие клинические признаки: тяжесть заболевания (отсутствие симптомов или слабо выраженные симптомы — 5 баллов, умеренно выраженные симптомы — 3 балла); отсутствие артериальной гипотонии (5 баллов); отсутствие хронических обструктивных заболеваний легких (4 балла); наличие солидной опухоли или отсутствие в анамнезе грибковой инфекции (4 балла); отсутствие дегидратации (3 балла); состояние больного, не требующее госпитализации (3 балла); возраст <60 лет (2 балла). При суммарном показателе і21 балла риск развития неблагоприятных исходов расценивался как низкий.

Критерий оценки

Частота развития неблагоприятных исходов (спутанность сознания, нарушения функции сердца, дыхательная недостаточность, артериальная гипотония, почечная недостаточность, кровотечение, смерть) и ее соответствие прогнозу, сделанному с помощью ПШ.

Основные результаты

Среди больных 1-й и 2-й когорт, у которых на основании ПШ был выявлен низкий риск развития неблагоприятных исходов, подобные исходы отмечались в 6 и 9% случаев, а среди больных, у которых выявленный риск был высоким, — в 39 и 36% случаев соотв. Показатели чувствительности, специфичности отношения правдоподобия для двух вариантов оценки по ПШ приведены в таблице.

Вывод

При раке с нейтропенической лихорадкой применение прогностической шкалы, обоснованность которой была подтверждена, позволяет выявлять больных с низким риском развития неблагоприятных исходов.

Адрес для корреспонденции: Dr. J. Klastersky, Service of Medicine, Institut Jules Bordet, 1 rue Heger-Bordet, B 1000 Brussels, Belgium. FAX 32-2-541-32-02.

Комментарий

При разработке ПШ J. Klastersky et al. использовали параметры, на основании которых врачи обычно прогнозируют риск развития тяжелых осложнений при раке с НПЛ. Среди больных 1-й и 2-й когорт с достаточно высоким суммарным показателем по этой шкале (т.е. с низким риском развития неблагоприятных исходов) смертность составила 1 и 1,6%. При этом случаев внезапной смерти не было; таким образом, врачи могут успеть госпитализировать больных с возникающими осложнениями. По сравнению с другими шкалами [1, 2] ПШ обладает рядом преимуществ.

Однако в данном исследовании удивляет отсутствие зависимости клинических исходов от применявшегося способа лечения (например, трансплантация костного мозга — ТКМ). Возможно, это объясняется тем, что в анализ были включены данные всего о 32 больных, у которых выполнялась аллогенная ТКМ. С другой стороны, результаты анализа свидетельствуют о том, что по крайней мере часть из этих 32 больных можно было бы лечить в амбулаторных условиях.

Допускаю, что разработанная авторами ПШ может оказаться полезной. Но я бы пока не стал торопиться с ее применением в собственной практике по 2 причинам. Во-первых, сомнительным представляется рекомендуемое пороговое значение суммарного показателя (21 балл). При его выборе в расчет бралась частота ошибочного прогнозирования; при этом практически одинаковое значение придается результатам ложноотрицательным (прогнозирование низкого риска развития неблагоприятных исходов в тех случаях, когда они все же развива ются в дальнейшем) и ложноположительным (прогнозирование высокого риска развития неблагоприятных исходов в тех случаях, когда они так и не развиваются в дальнейшем). Такой баланс этих результатов не всегда оправдан. Мой опыт свидетельствует о том, что ложноположительный прогноз может иметь для больного губительные последствия, а ложноотрицательный — просто неприятные. При выборе оптимального порогового значения любого прогностического показателя следует обязательно учитывать сравнительную тяжесть неблагоприятных последствий, связанных с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов [3]. Во-вторых, обоснованность применения данного алгоритма прогнозирования еще следует проверить в условиях тех медицинских учреждений, где выполняется ТКМ [4]. Если обоснованность применения ПШ будет подтверждена и в этих условиях, подход к ведению больных с НПЛ может радикально измениться.

Benjamin Djilbegovic, MD, PhD

Tampa, Florida, USA

Литература

1. Talcott J.A., Siegel R.D., Finberg R., Goldman L. Risk assessment in cancer patients with fever and neutropenia: a prospective, two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;10:316—22.

2. Talcott J.A., Whalen A., Clark J., Rieker P.P., Finberg R. Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: a pilot study of 30 patients based on a validated prediction rule. J Clin Oncol 1994;12:107—14.

3. Sox H.C. Jr., Blatt M.A., Higgins M.C., Marton K.I. Medical Decision Making. Boston: Butterworths; 1988.

4. McGinn T.G., Guyatt G.H., Wyer P.C., et al. Users' guides to the medical literature. XXII: How to use articles about clinical decision rules. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 2000;284:79—84.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"