Обзор: фотосъемка сетчатки с расширением зрачка — наиболее информативный метод выявления диабетической ретинопатии

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Mydriatic retinal photography is the most effective test for detecting diabetic retinopathy". ACP J Club 2000;134:68. Abstract of: Hutchinson A., McIntosh A., Peters J., et al. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy — a systematic review. Diabet Med 2000;175:495—506, and from the accompanying Commentary by V.M. Montori.

Цель

Установить, какие методы скринингового обследования наиболее информативны при выявлении диабетической ретинопатии (ДР).

Источники информации

Базы данных CINAHL, Cochrane Trials Register, EMBASE/Excerpta Medica, HealthSTAR, MEDLINE, PsycLIT, Science Citation Index, HEED, NHS Economic Evaluation Database for Economic Evaluations, ECRI HTAIS, HMIC и SIGLE — поиск исследований, материалы которых были опубликованы в период с 1983 по 1999 г.; Index to Scientific and Technical Conference Proceedings — поиск материалов конференций по данной тематике.

Проспективные исследования, материалы которых были опубликованы на английском языке, если информативность і1 скрининговых методов диагностики ДР при сахарном диабете (СД) I и II типа сравнивалась слепым методом с диагностическим стандартом у всех больных, а также оценивалась эффективность раннего лечения ДР.

Отбирались данные о больных; медицинском персонале, проводившем обследование; структуре исследования и его клинической базе; применявшихся методах скринингового обследования и диагностическом стандарте; чувствительности и специфичности изучавшихся методов; типе ДР.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 22 исследования (среди них не оказалось ни одного рандомизированного контролируемого испытания). В данных исследованиях в качестве клинического исхода использовалось выявление разных типов ДР (первичная или вторичная ретинопатия, макулопатия, ретинопатия с возможной потерей зрения, пролиферативная ретинопатия, тяжелая ретинопатия). Различались и применявшиеся диагностические стандарты (офтальмоскопия и/или фотосъемка сетчатки, проводимые офтальмологом; оценка результатов скринингового обследования диабетологом; оценка фотоснимков сетчатки специально подготовленным специалистом). При этом использовались 2 метода скринингового обследования: офтальмоскопия (прямая или непрямая) и фотосъемка сетчатки (с расширением зрачка или без него). Выявление различных стадий ДР при СД II типа с помощью офтальмоскопии характеризовалось специфичностью >91%; чувствительность этого метода была гораздо ниже (она составляла от 25 до 66% в случаях выполнения офтальмоскопии врачами общей практики; от 48 до 88% — оптиками или оптометристами; от 43 до 79% — офтальмологами; от 27 до 73% — другим медицинским персоналом). По сравнению с офтальмоскопией фотосъемка сетчатки характеризо валась более низкой специфичностью и более высокой чувствительностью (данный показатель составлял от 87 до 100% при оценке фотоснимков, сделанных с расширением зрачка, врачами общей практики; >91% — при оценке таких же фотоснимков оптометристами; от 89 до 93% — при оценке фотоснимков, сделанных с расширением зрачка или без него, офтальмологами или их ассистентами).

Выводы

Фотосъемка сетчатки с расширением зрачка — наиболее информативный метод выявления диабетической ретинопатии, но при сомнительных результатах целесообразно выполнять и непрямую офтальмоскопию.

Комментарий

Проводить скрининговые обследования, направленные на выявление ДР, необходимо, поскольку ранние лечебные вмешательства могут предотвратить или отсрочить развитие слепоты при СД [1, 2]. Чувствительность скрининговых методов должна быть достаточно высокой, чтобы выявлять большую часть случаев ДР и свести к минимуму вероятность постановки ошибочного диагноза. Фотосъемка сетчатки с расширением зрачка характеризовалась весьма высокой чувствительностью в большинстве из небольших и гетерогенных исследований, включенных в данный высококачественный систематический обзор. В качестве альтернативы этому методу можно использовать фотосъемку сетчатки без расширения зрачка и офтальмоскопию, которые выполняются офтальмологами. Однако медицинская специальность лица, предварительно прошедшего подготовку по проведению подобных обследований, менее важна, чем правильный выбор скринингового метода (при условии строгого соблюдения стандартов качества). В идеале такое обследование целесообразно выполнять каждые 1—3 года; продолжительность интервала между обследованиями определяется степенью риска развития ДР у конкретного больного [3].

Хотя важность своевременной диагностики и раннего лечения ДР уже доказана, почти в 50% случаев врачи не предлагают больным с СД регулярно проходить скрининговое обследование, позволяющее выявить ДР [4]. Следует активнее использовать возможности различных служб здравоохранения, создаваемых специально для больных с СД (например, выездных мобильных бригад, проводящих скрининговые обследования) [5], и отказаться от малоэффективных вмешательств (например, многократных напоминаний больному о пользе скрининга) [6]. Научно обоснованные данные о методах выявления ДР постоянно пополняются, их следует внедрять в повседневную клиническую практику; это позволит сохранить зрение большему числу больных.

Victor M. Montori, MD

Rochester, Minnesota, USA

Литература

1. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical Application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophtalmology 1981; 88:583—600.

2. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophtalmol 1985;103:1796—806.

3. Vijan S., Hofer T.P., Hayward R.A. Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2000;283:889—96.

4. Mayfield J.A., Rith-Najarian S.J., Acton K.J., et al. Assessment of diabetes care by medical record review. The Indian Health Service model. Diabetes Care 1994;17:918—23.

5. James M., Turner D.A., Broadbent D.M., Vora J., Harding S.P. Cost effectiveness analysis of screening for sight threatening diabetic eye disease. BMJ 2000;320:1627—31.

6. Halbert R.J., Leung K.M., Nichol J.M., Legoretta A.P. Effect of multiple patient reminders in improving diabetic retinopathy screening. A randomized trial. Diabetes Care 1999;22:752—5.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"