В случае хирургических вмешательств по поводу перелома бедренной кости прием аспирина в низких дозах снижает риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, но повышает частоту возникновения послеоперационного кровотечения, требующего переливания крови

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Low-dose aspirin reduced DVT and pulmonary embolism but increased postoperative bleeding requiring transfusion in hip-surgery patients". ACP Journal Club 2001;134:13. Abstract of: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 2000;355:1295—302, and from the accompanying Commentary by J. Hirsh.

Цель

Оценить влияние приема аспирина в низких дозах на риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен (ТГВ) при хирургических вмешательствах по поводу перелома бедренной кости (ПБК) или плановой артропластике (ПАП) тазобедренного или коленного сустава.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым распределением больных по группам) слепое (для больных, врачей и лиц, оценивающих клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 35 дней.

Клиническая база

148 больниц в Австралии, Новой Зеландии, Швеции и Великобритании.

Больные

13 356 больных с ПБК (средний возраст 79 лет, 79% женщины) и 4088 больных, которым выполнялась ПАП бедренного или коленного сустава (средний возраст 67 лет, 53% женщины). Критерии исключения: наличие прямых показаний к назначению аспирина (например, недавно перенесенный инфаркт миокарда) или противопоказаний к его использованию (например, обострение язвенной болезни). До конца испытания наблюдались >99% больных.

Вмешательство

6679 больных с ПБК и 2047 больных, которым выполнялась ПАП, сразу после рандомизации получали аспирин в оболочке, растворяющейся в кишечнике (по 160 мг/сут в течение 5 нед; первую таблетку больные разжевывали или принимали в измельченном виде). 6677 больных с ПБК и 2041 больной с ПАП получали плацебо.

Критерии оценки

Смертность и частота развития осложнений (в первую очередь ТГВ, ТЭЛА и кровотечений).

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. При хирургических вмешательствах по поводу ПБК риск возникновения клинических признаков ТГВ и ТЭЛА на фоне приема аспирина был ниже, чем на фоне приема плацебо (см. таблицу), но при этом повышался риск возникновения послеоперационного кровотечения, требующего переливания крови (197 и 157 случаев соотв.; р=0,04); статистически значимого различия в уровне общей смертности между группами не выявлено. При проведении ПАП вышеуказанные клинические исходы в группах аспирина и плацебо оказались практически одинаковыми.

Выводы

В случае хирургических вмешательств по поводу перелома бедренной кости прием аспирина в низких дозах снижает риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, но повышает частоту возникновения послеоперационного кровотечения, требующего переливания крови. При проведении плановой артропластики прием аспирина не влияет на эти показатели.

Адрес для корреспонденции: Dr. A. Rodgers, Clinical Trials Research Unit, Department of Medicine, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand. FAX 64-9-373-1710.

Комментарий

Данные, полученные в ходе испытания PEP (Pulmonary Embolism Prevention), подтверждают результаты предыдущего мета-анализа [1] и не оставляют сомнения в том, что применение аспирина снижает риск развития тромбоэмболий после хирургических вмешательств по поводу ПБК. Через 35 дней смертность (в том числе и от сосудистых заболеваний) в группе аспирина не снизилась, но частота развития ТГВ с клиническими проявлениями и ТЭЛА уменьшилась на 36%. Положительный эффект, связанный с приемом аспирина, сохранялся в течение 5 нед и не перекрывался незначительным повышением риска возникновения кровотечений. Прием аспирина не снижал смертность от сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта, но уменьшал риск развития смертельной ТЭЛА на 58%. Однако признаки ТЭЛА нередко обнаруживаются при аутопсии, поэтому можно утверждать, что данное осложнение обычно не служит причиной смерти. Поскольку развитие смертельной ТЭЛА не было изначально принято в качестве основного критерия оценки, а признаки, позволявшие считать именно ТЭЛА причиной смерти, не были достаточно четко сформулированы, реальное различие между группами может быть менее выраженным.

Какова практическая ценность данного исследования? При оценке клинических исходов с обязательным использованием флебографии было показано, что прием аспирина снижает риск развития ТГВ в меньшей степени, чем применение варфарина или низкомолекулярного гепарина [2]. Эффективность приема аспирина и других способов профилактики тромбоэмболий необходимо сравнить в ходе крупномасштабных испытаний с использованием клинических критериев оценки; пока же нельзя рекомендовать использование аспирина вместо варфарина или низкомолекулярного гепарина. Однако, учитывая легкость применения, низкую стоимость и безопасность аспирина, целесообразно назначать его больным, перенесшим сложные ортопедические операции, сразу после выписки из стационара; особенно это касается тех медицинских центров, в которых принято отменять антикоагулянтную терапию при выписке больного.

Jack Hirsh, MD

Hamilton, Ontario, Canada

Литература

1. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy-III: reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994;308:235—46.

2. Clagett G.P., Anderson F.A. Jr., Geerts W., et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998;114:531S—60S.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"