Обзор: для эффективной работы специализированных инсультных центров необходимы административная поддержка, использование протоколов ведения больных, включение в состав персонала специалистов различного профиля и доступ к больничным ресурсам

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Stroke centers need administrative support, protocols, multidisciplinary staff, and access to hospital services". ACP Journal Club 2001;134:8. Abstract of: Alberts M.J., Hademenos G., Latchaw R.E., et al., for the Brain Attack Collaboration. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. JAMA 2000;283:3102—9, and from the accompanying Commentary by K. Asplund.

Цель

На основании опубликованных данных выработать рекомендации относительно организации и принципов работы специализированных центров по оказанию первичной помощи при инсульте, позволяющие усовершенствовать ведение таких больных и улучшить клинические исходы.

Источники данных

База данных MEDLINE (с 1966 г. по март 1999 г.) — поиск опубликованных на английском языке материалов рандомизированных контролируемых испытаний, обсервационных исследований, клинических рекомендаций.

Отбор исследований

Исследования и клинические рекомендации, посвященные различным аспектам организации инсультных центров (под которыми понимаются специализированные инфраструктуры, необходимые для оказания наиболее эффективной помощи при остром инсульте), принципам работы, критериям оценки (включая удобство для больных) и экономическим вопросам их деятельности.

Выбор данных

Отбирались данные об особенностях организации лечения больных с острым инсультом (в том числе о работе специализированных лечебных бригад, различных служб "Скорой медицинской помощи", отделений неотложной помощи при стационарах, инсультных отделений или палат, нейрохирургических служб, о письменных протоколах лечения) и работы вспомогательных служб (финансовая и организационная поддержка, функциональная и лабораторная диагностика, критерии оценки клинических исходов, улучшение качества медицинской помощи, непрерывное обучение медицинского персонала). Разработку, анализ и усовершенствование рекомендаций осуществляли члены междисциплинарной группы (Brain Attack Coalition), ответственной за осуществление данного проекта.

Основные результаты

Междисциплинарная бригада, которая способна быстро оказать помощь больному с предполагаемым инсультом, должна работать круглосуточно. Члены инсультной бригады должны быть опытными специалистами, прошедшими специальное обучение по оказанию помощи при сосудисто-мозговых заболеваниях; администрация лечебных учреждений должна оказывать им всяческую поддержку. Следует разработать, внедрить и постоянно обновлять детальные комплексные письменные протоколы оказания неотложной помощи при ишемическом и геморрагическом инсульте. Персонал различных служб "Скорой медицинской помощи" должен пройти курс практической подготовки по транспортировке и сортировке больных с инсультом, а также координации работы с членами инсультной бригады. Персонал отделения неотложной помощи должен пройти практическую подготовку, иметь специальные протоколы лечения таких больных и взаимодействия с членами инсультной бригады. Персонал инсультных отделений и палат (врачи и медицинские сестры) должен пройти соответствующее теоретическое и практическое обучение, иметь условия для постоянного наблюдения за больным и мониторинга основных параметров его жизнедеятельности, а также для проведения различных процедур и оказания специализированной междисциплинарной помощи. Сотрудники лабораторных служб и специалисты в области нейровизуализации (компьютерная томография или магнитно-резонансное исследование) должны работать круглосуточно и оперативно предоставлять результаты обследования. У персонала нейрохирургического отделения должно уходить не более 2 ч на подготовку к экстренной операции по поводу инсульта. В обязанности администрации должно входить оказание поддержки, подбор персонала и поиск возможностей для обеспечения качественной и эффективной медицинской помощи. Главный врач инсультного центра должен обладать всеми качествами авторитетного руководителя. Обязательно следует проводить оценку и регистрацию клинических исходов; в дальнейшем они должны использоваться при принятии административных решений, улучшении качества медицинской помощи и организации непрерывного обучения медицинского персонала. Мероприятия по улучшению качества медицинской помощи ежегодно должны включать в себя не менее 2 аспектов, касающихся ведения больных. В рамках непрерывного обучения медицинского персонала каждый сотрудник инсультного центра должен посещать курсы усовершенствования (не менее 8 ч в год). Соблюдение этих рекомендаций будет способствовать улучшению качества ведения больных с острым инсультом, снижению показателей заболеваемости, ранней и отдаленной смертности, более разумному использованию имеющихся ресурсов, снижению затрат на лечение и повышению чувства удовлетворенности у больных.

Вывод

Для эффективной работы специализированных инсультных центров необходимы административная поддержка, использование письменных, постоянно обновляемых протоколов ведения больных, включение в состав персонала опытных специалистов различного профиля, взаимодействие с другими больничными службами, возможность быстрого доступа к лабораторной, диагностической, терапевтической и реабилитационной службам.

Комментарий

Отправным этапом при разработке данных рекомендаций членами междисциплинарной группы Brain Attack Collaboration стал обзор опубликованных научных данных. Однако следует заметить, что члены группы не ограничились изучением только научных фактов; зачастую они обращались к обзорам и руководствам, во многом отражавшим лишь взгляды их авторов. Проведение четкой грани между рекомендациями, основанными на убедительных доказательствах или лишь на мнении экспертов (например, использование уже разработанной классифи кации уровня доказательности данных, которые легли в основу тех или иных рекомендаций), повысило бы обоснованность этой работы.

Основное внимание авторы уделили улучшению организации помощи больным с инсультом, в том числе и как можно более раннему назначению тканевого активатора плазминогена. Несмотря на эффективность данного способа лечения, он применим лишь у небольшой части больных [1]. В настоящее время такое лечение получают 2—3% больных с инсультом. Если бы их количество возросло в 5 раз и если бы в обычных условиях можно было воспроизвести результаты, полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований, то лишь у 1—2% больных лечение оказалось бы эффективным.

Этот положительный эффект следует сопоставить с результатами лечения в обычных инсультных отделениях, куда госпита лизируют любых больных с инсультом. Акцент в работе таких отделений делается на междисциплинарном принципе организации бригад, профилактике и лечении вторичных осложнений, раннем расширении двигательного режима и реабилитации больных. В одном из систематических обзоров было показано, что лечение в условиях инсультного отделения позволяет сохранить жизнь и улучшить функциональное состояние у 5—6 из 100 больных [2, 3].

Эффективность работы "интенсивных" инсультных отделений еще предстоит доказать. Организация инфраструктуры, обеспечивающей проведение "суперактивных" вмешательств (включая и применение тканевого активатора плазминогена, что соответствует принятым в США новым клиническим рекомендациям), может стать важным дополнением к работе обычных инсультных отделений.

Kjell Asplund, MD

Umea, Sweden

Литература

1. Wardlaw J. M., del Zoppo G., Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ishaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000213 (latest version 5 Jul 1999).

2. Langhorne P., Dennis M. Stroke units: An Evidence Based Approach. London: BMJ Books; 1998.

3. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000197 (latest version 28 Oct 1998).

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"