Обзор: при болезни Альцгеймера применение донепезила, метрифоната, ривастигмина и препаратов Ginkgo biloba более эффективно, чем использование плацебо

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Donepezil, metrifonate, rivastigmine, and Ginkgo biloba are more effective than placebo in Alzheimer disease". ACP Journal Club 2001;134:10. Abstract of: Wolfson C., Moride Y., Perrault A., et al. Drug treatment for Alzheimer disease. I. A comparative analysis of clinical trials. Ottawa, Ontario: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 2000 May, and from the accompanying Commentary by J. Pearce.

Цель

Сравнить эффективность различных препаратов при болезни Альцгеймера.

Источники информации

Базы данных MEDLINE, CINAHL, Applied Sciences and Technology, Core Biomedical Collection, Core Biomedical Collection III, PsicINFO, HealthSTAR, Cohrane Library; библиографические списки в обзорах по соответствующей тематике; личные подборки литературы.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), если их материалы были полностью опубликованы в 1986—1999 гг.; оценивалась эффективность препаратов, уже поступивших в продажу или проходящих III фазу клинических испытаний; уровень методологического качества составлял і5 баллов по 8-балльной шкале Jadad; при постановке диагноза болезни Альцгеймера использовались строгие критерии, разработанные U.S. National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke и Alzheimer's Disease and Related Disorders Association.

Выбор данных

Методы и продолжительность наблюдения; характеристики больных; применявшиеся препараты; число больных, наблюдавшихся до конца испытания; побочные эффекты; клинические исходы.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 26 РКИ.

Донепезил: в 4 РКИ сравнивалась эффективность донепезила и плацебо, применяемых в течение 12 нед (2 РКИ) или 24 нед (2 РКИ). Результаты оценивались по шкале ADAS-cog (Alzheimer Disease Assessment — cognitive subscale). Во всех 4 РКИ было продемонстрировано преимущество применения донепезила в дозе 5 мг/сут (различие между группами донепезила и плацебо в среднем изменении исходного суммарного показателя по шкале ADAS-cog составляло от 1,5 до 3,2 балла), в 3 РКИ — в дозе 10 мг/сут (различие в среднем изменении исходного показателя составляло от 2,9 до 3,1 балла), в 1 РКИ — в дозе 3 мг/сут (различие в среднем изменении исходного показателя составляло 2,1 балла).

Метрифонат: в 6 РКИ сравнивалась эффективность метрифоната и плацебо. Продолжительность стадии РКИ с применением двойного слепого метода составляла от 6 до 26 нед. В 5 РКИ сначала назначалась лечебная доза препарата, а затем поддерживающая, которая позволяла достичь заранее определенного минимального уровня подавления активности ацетилхолинэстеразы (от 30 до 70%). Результаты также оценивались по шкале ADAS-cog. Во всех РКИ была продемонстрирована большая эффективность применения метрифоната. В 5 РКИ различие в среднем изменении исходного показателя составля ло от 1,5 балла (при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,2 до 2,8 балла) до 2,9 балла (при 95% ДИ от 1,6 до 4,3 балла).

Ривастигмин: в 2 РКИ сравнивалась эффективность ривастигмина, применявшегося в низких (от 1 до 4 мг/сут) или высоких (от 6 до 12 мг/сут) дозах, и плацебо; продолжительность наблюдения составляла 26 нед. В одном из этих РКИ (699 больных) в группах ривастигмина было выявлено более выраженное улучшение познавательной функции и общего функционального статуса (при сравнении группы высоких доз ривастигмина и группы плацебо среднее различие в уменьшении показателя по шкале ADAS-cog составляло 3,8 балла при 95% ДИ от 2,6 до 4,8 балла). В другом РКИ (725 больных) ривастигмин был более эффективен, чем плацебо, только при его применении в высоких дозах (различие в среднем изменении исходного показателя по шкале ADAS-cog составляло 1,6 балла); эффективность применения ривастигмина в низких дозах и плацебо оказалась практически одинаковой.

Препараты Ginkgo biloba: в 3 РКИ сравнивалась эффективность препаратов Ginkgo biloba и плацебо; продолжительность наблюдения составляла 12 нед (20 больных), 24 нед (222 больных) и 1 год (309 больных). В 2 РКИ препарат Ginkgo biloba назначали по 240 мг/сут, в 1 РКИ — по 120 мг/сут. В 1 РКИ прием препарата Ginkgo biloba в большей степени улучшал оценку состояния больных по шкале ADAS-cog (различие в среднем изменении исходного показателя составило 1,7 балла при 95% ДИ от 0,2 до 3,2 балла); в 2 РКИ — по шкале Syndrom-Kurz.

В ходе испытаний пропентофиллина (2 РКИ), лецитина (1 РКИ), линопиридина (1 РКИ), витамина Е (1 РКИ) и селегилина (7 РКИ) не было выявлено статистически значимого положительного влияния этих препаратов на познавательную функцию или общее состояние больных.

Выводы

При болезни Альцгеймера применение донепезила, метрифоната, ривастигмина и препаратов Ginkgo biloba улучшает познавательную функцию в большей степени, чем прием плацебо; применение витамина Е, лецитина, линопиридина, селегилина и пропентофиллина неэффективно.

Комментарий

C. Wolfson et al. провели полный и тщательный обзор РКИ, в которых оценивалась эффективность препаратов, используемых при болезни Альцгеймера. Выполнение мета-анализа оказалось невозможным из-за существенных различий в применявшихся методах, структуре этих РКИ и способах представления данных. Структура многих проанализированных авторами исследований соответствовала критериям лицензирования лекарственных препаратов, т.е. в этих исследованиях оценивались как эффективность изучаемых препаратов (их влияние на познавательную функцию при деменции), так и безопасность их применения. Все включенные в обзор РКИ были непродолжительными; в некоторых РКИ не исключена вероятность наличия систематической ошибки из-за высокой частоты выбывания больных; в отдельные РКИ включали больных только без сопутствующих заболеваний (что существенно снижает применимость полученных результатов в обычной клинической практике).

В представленной статье анализируется влияние изучавшихся препаратов только на познавательную функцию. Однако этот обзор позволяет понять, насколько трудно оценивать изменение любых других клинических исходов. В данном случае для оценки эффективности лечения использовались изменения суммарного показателя по шкале ADAS-cog (от 0 до 70 баллов). Средний эффект применения ингибиторов холинэстеразы соответствовал изменению исходного показателя на 1,5—3,8 балла; эффект применения препаратов Ginkgo biloba был менее выраженным. Несмотря на статистическую значимость выявленного положительного эффекта, его клиническая значимость остается неясной. Ответная реакция на лечение у разных больных была различной, но в обзоре ничего не сообщается о характеристиках больных, у которых эта реакция была максимальной.

На основании представленного обзора мы можем говорить больным и их родственникам, что имеются определенные доказательства эффективности кратковременного применения донепезила, метрифоната и ривастигмина. Однако при принятии клинического решения следует учитывать отсутствие данных о длительном использовании этих препаратов (в том числе о последствиях их отмены и возможных побочных эффектах).

Кроме того, необходимо знать о влиянии лекарственных препаратов не только на познавательную функцию, но и на многие другие проявления болезни Альцгеймера. Недавно были опубликованы результаты РКИ, в котором оценивалось влияние галантамина на все 3 группы симптомов при деменции (познавательные, психиатрические, поведенческие) [1]. Помимо улучшения познавательной функции можно ожидать положительного влияния и на другие симптомы. В большинство проведенных к настоящему времени исследований включались больные с легкой или умеренно выраженной деменцией; поэтому в дальнейшем необходимо оценить эффективность изучавшихся препаратов при более тяжелых формах болезни Альцгеймера.

Jane Pearce, Bmed Sci, BM, BS

Oxford, England, UK

Литература

1. Tariot P. N., Solomon P. R., Morris J. C., et al. Neurology 2000;54:2269—76.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"