При ведении больных с диспепсией выявление инфекции Helicobacter pylori с последующим лечением столь же эффективно и безопасно, как и первичная эндоскопия

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Helicobacter pylori testing plus eradication was as effective and safe as prompt endoscopy for dyspepsia". ACP J Club 2001;134:42. Abstract of: Lassen A.T., Pedersen F.M., Bytzer P., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Helicobacter pylori test-and-eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lancet 2000;356:455—60, and from the accompanying Commentary by S.J. Veldhuyzen van Zanten.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность двух подходов к ведению больных с диспепсией: выявления инфекции Helicobacter pylori с последующим лечением и первичного выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; длительность наблюдения — 1 год.

Клиническая база

Больницы первичной медицинской помощи, Оденсе, Дания.

Больные

500 больных і18 лет (медиана возраста 45 лет, 54% женщины), у которых в течение і2 нед имелись выраженные симптомы диспепсии (боль или неприятные ощущения в эпигастрии на фоне изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты и метеоризма или без них), требующие лечения или обследования. Критерии исключения: применение противоязвенных препаратов в течение предшествующего месяца; кровотечение или анемия; незапланированное снижение массы тела более чем на 3 кг; операция на желудке в анамнезе. До конца исследования наблюдались 89% больных.

Лечение

Перед началом исследования всех больных просили прекратить прием любых нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). 250 больных были включены в группу выявления инфекции H. pylori с последующим лечением (1-я группа). При положительных результатах теста на наличие инфекции H. pylori больным проводили 2-недельный курс комбинированной терапии лансопразолом (по 30 мг 2 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) и амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки); в случаях неэффективности этой терапии выполняли ЭГДС. При отрицательных результатах теста на наличие инфекции H. pylori больным, ранее получавшим НПВС, выполняли ЭГДС, а больным с симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса, не получавшим ранее НПВС, назначали ингибиторы Н⁺/К⁺-АТФазы. Другие 250 больных были включены в группу первичной ЭГДС (2-я группа); в этой группе лечение назначалось в зависимости от результатов ЭГДС. При отрицательных результатах ЭГДС больным сообщали о том, что они здоровы, и давали советы о правильном образе жизни.

Критерии оценки

Симптомы диспепсии, оцениваемые самими больными; признаки поражения желудочно-кишечного тракта; общее влияние диспепсии на состояние больного; качество жизни; уменьшение выраженности симптомов; удовлетворенность больных результатами обследования и лечения; частота посещений врача общей практики; число дней нетрудоспособности; частота выполнения ЭГДС, применения ингибиторов Н⁺/К⁺-АТФазы, проведения тестов на наличие инфекции H. pylori и комбинированной терапии, направленной на излечение этой инфекции.

Основные результаты

Инфекция H. pylori была выявлена у 141 (28%) больных: у 64 (26%) больных в 1-й группе и у 77 (31%) больных во 2-й группе. В 1-й и 2-й группах практически не различались такие показатели, как средняя доля дней без симптомов диспепсии (0,63 и 0,67 соотв.; р=0,12), наличие признаков поражения желудочно-кишечного тракта, общее влияние диспепсии на состояние больного, качество жизни, уменьшение выраженности симптомов, частота посещений врача общей практики и число дней нетрудоспособности. Неудовлетворенность больных результатами обследования и лечения в 1-й группе отмечалась чаще, чем во 2-й группе (12 и 4% соотв.; р=0,013). По сравнению со 2-й группой в 1-й группе были ниже такие показатели, как средняя частота выполнения ЭГДС на 1 больного (0,5 и 1,25 соотв.; р<0,001) и частота применения ингибиторов Н⁺/К⁺-АТФазы (52,2 и 58,7% соотв.; р=0,03), но выше была средняя частота проведения тестов для выявления инфекции H. pylori на 1 больного (1,13 и 0,14 соотв.; р<0,001) и применения препаратов для ее лечения на 1 больного (0,26 и 0,17 соотв.; р=0,009).

Вывод

У больных с диспепсией, обратившихся за первичной медицинской помощью, выявление инфекции H. pylori с последующим лечением столь же эффективно и безопасно, как и первичная эзофагогастроду оденоскопия; однако при использовании первого подхода к лечению больные чаще бывают не удовлетворены его результатами.

Комментарий

A.T. Lassen et al. представили результаты тщательно спланированного и проведенного исследования, в ходе которого сравнивались эффективность и безопасность двух подходов к ведению больных с диспепсией: неинвазивного выявления инфекции H. pylori с последующим ее лечением (при положительных результатах теста) и первичного выполнения ЭГДС. Авторы достаточно убедительно показали, что большинство клинических исходов (включая число дней без диспепсии, выраженность симптомов и качество жизни) не зависели от выбранной тактики. Результаты другого недавно завершенного рандомизированного плацебо-контролируемого испытания [1], в которое были включены больные с диспепсией, не проходившие ранее специального обследования, также свидетельствуют об эффективности и экономической целесообразности неинвазивного выявления инфекции H. pylori с ее последующим лечением. Результаты этих и многих других исследований указывают на то, что перед направлением больных с диспепсией на консультацию к специалисту их необходимо обследовать на наличие инфекции H. pylori [2].

Следует отметить несколько важных особенностей исследования A.T. Lassen et al. Во-первых, при включении больных не была установлена верхняя граница возраста. Исключение больных с настораживающими симптомами позволило не пропустить ни одного случая рака. Хотя в соответствии с большинством клинических рекомендаций по диагностике и лечению диспепсии всем больным в возрасте от 50 до 55 лет показано выполнение ЭГДС. Во-вторых, из исследования не были исключены больные с изжогой (даже в тех случаях, когда она была преобладающим симптомом). Это противоречит принятому в Риме определению диспепсии [3]. Однако результаты лечения в данной подгруппе больных не отличались от остальных.

Доля больных, не удовлетворенных результатами обследования и лечения, в группе неинвазивного выявления инфекции H. pylori была выше, чем в группе первичной ЭГДС (12 и 4% соотв.; р=0,013), хотя абсолютное число таких больных было небольшим. Это можно объяснить большим доверием к результатам ЭГДС или тем, что больные без изжоги и с отрицательным результатом теста на наличие инфекции H. pylori получали только советы, касающиеся образа жизни. В последнее время появляется все больше данных об эффективности применения у таких больных ингибиторов Н⁺/К⁺-АТФазы.

Sander J. Veldhuyzen van Zanten, MD, PhD

Halifax, Nova Scotia, Canada

Литература

1. Chiba N., Veldhuyzen van Zanten S.J., Sinclair P., Ferguson R.A., Escobedo S.R., for the CADET-Hp Study Group. Gastroenterology 2000;118:A2390.

2. Veldhuyzen van Zanten S.J., Flook N., Chiba N., et al. CMAJ 2000;162:S3—23.

3. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C., et al. Gut 1999;45:II37—42.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"