Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон, в том числе фруктов и овощей, не снижает частоту рецидивирования аденом толстой кишки

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "A diet low in fat and high in fiber, fruits, and vegetables did not reduce the recurrence of colorectal adenomas". ACP Journal Club 2001;134:20. Abstract of: Schatzkin A., Lanza E., Corle D., et al., and the Polyp Prevention Trial Study Group. Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000;342:1149-55, and from the accompanying Commentary by B. Feagan.

Цель

Оценить влияние диеты с низким содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон, в том числе фруктов и овощей, на частоту рецидивирования аденом толстой кишки (АТК).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших клинические исходы) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 4 года.

Клиническая база

8 медицинских центров, США.

Больные

2079 больных в возрасте і35 лет, у которых в анамнезе имелись сведения о наличии і1 АТК, подтвержденных при гистологическом исследовании и удаленных в течение предшествующих 6 мес. Критерии исключения: рак толстой кишки (РТК) в анамнезе; хирургическая резекция АТК; резекция кишечника; синдром множественного полипоза; воспалительные заболевания кишечника; масса тела >150% от должной; прием гиполипидемических препаратов; заболевания или ограничения диеты, не позволяющие соблюдать протокол испытания. До конца испытания наблюдались 92% больных.

Вмешательство

1037 больным было рекомендовано соблюдать диету с низким содержанием жиров (20% от общей энергетической ценности пищи), высоким содержанием пищевых волокон (18 г/1000 ккал), большим количеством фруктов и овощей (3,5 порции/1000 ккал); кроме того, в группе вмешательства проводились консультации диетолога об основах рационального питания, о важности изменения характера питания и образа жизни. 1042 больных были включены в контрольную группу; им выдавалась стандартная брошюра о рациональном питании и рекомендовалось соблюдать привычную для них диету.

Критерии оценки

Основной — рецидивирование АТК через 1—4 года, выявляемое при колоноскопии; дополнительные — количество, размер, гистологические особенности выявленных АТК и РТК.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали предписанное вмешательство. По сравнению с контрольной группой в группе вмешательства отмечено более существенное снижение доли потребляемых жиров (абсолютная разница в изменении этого показателя составила 9,7% при 95% доверительном интервале — ДИ — от 9,0 до 10,3%), потребление большего количества пищевых волокон (абсолютная разница в изменении этого показателя составила 6,9 г/1000 ккал при 95% ДИ от 6,4 до 7,3 г/1000 ккал), фруктов и овощей (абсолютная разница в изменении этого показателя составила 1,13 порций/1000 ккал при 95% ДИ от 1,04 до 1,21 порций/1000 ккал). В группах вмешательства и контроля практически не различались частота выявления і1 рецидива АТК (39,7 и 39,5% соотв.; р=0,98), і1 АТК диаметром і1 см (4,9 и 5,6% соотв.; р=0,57), і1 АТК на поздней стадии (6,3 и 7,0% соотв.; р=0,60) и РТК (1 и 0,4% соотв.; р=0,19), а также среднее число рецидивирующих АТК (1,85 и 1,84 соотв.; р=0,93).

Вывод

Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием пищевых волокон, в том числе фруктов и овощей, не снижает частоту рецидивирования аденом толстой кишки.

Комментарий

В промышленно развитых странах РТК распространен весьма широко. Данные обсервационных исследований указывают на возможное наличие причинно-следственной связи между особенностями питания и риском развития РТК. Так, в ходе эпидемиологических исследований было показано, что повышенный риск развития РТК связан с потреблением большого количества жиров и красного мяса, а также с недостатком в рационе пищевых волокон, свежих фруктов и овощей. Считается, что пищевые волокна, которые не перевариваются и не всасываются в кишечнике, оказывают на него защитное влияние, абсорбируя канцерогены [1]. Поэтому попытка оценить роль диетических вмешательств у лиц с повышенным риском развития РТК вполне обоснована.

В рандомизированных контролируемых испытаниях обычно оценивается эффективность вмешательств, направленных на профилактику АТК (аденоматозных полипов толстой кишки). Выбор такого показателя, как частота развития АТК, в качестве косвенного критерия развития РТК базируется на клинических наблюдениях: раковые опухоли почти всегда развиваются из существовавших ранее аденоматозных полипов. При наличии полипов диаметром >1 см или с ворсинчатым строением риск развития рака выше. При оценке эффективности лечения по частоте развития АТК можно обследовать меньше больных, чем при использовании для этой цели такого показателя, как частота развития РТК. Однако при этом исследователи исходят из того, что снижение частоты развития АТК должно обязательно предотвращать развитие РТК. Хотя такое допущение не всегда верно, имеющиеся данные указывают на достаточно высокую чувствительность этого косвенного критерия. Поэтому представленные здесь результаты 2 крупномасштабных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых оценивалось влияние диетических вмешательств на развитие АТК, представляют большой интерес.

Оба испытания проведены очень тщательно. В испытание A. Schatzkin et al. были включены >2000 больных, 90% из них в течение 4 лет выполнялись 2 колоноско пических исследования. Практически все больные строго соблюдали диету с низким содержанием жиров и употреблением большого количества пищевых волокон, фруктов и овощей. Хотя оценка этого показателя основывалась на сообщениях самих больных (т.е. была субъективной), о строгости соблюдения диеты свидетельствовали также более высокий уровень каротиноидов в сыворотке крови и тенденция к более выраженному снижению массы тела в группе вмешательства. Положительного влияния изучавшейся диеты не выявлено; в группе вмешательства при оценке частоты образования АТК нижняя граница 95% ДИ составила 0,2%, что соответствует вероятности улучшения клинического исхода по сравнению с контрольной группой только на 4%. Более того, в группе вмешательства чаще отмечалось развитие РТК.

D.S. Alberts et al. оценивали эффективность профилактического приема ПД из пшеничных отрубей у 1429 больных с повышенным риском рецидивирования АТК. В этом испытании также не было выявлено положительного влияния приема ПД-ВПВ на частоту развития АТК или РТК. Хотя перед включением в испытание оценивалась переносимость ПД, в группе ПД-ВПВ частота возникновения желудочно-кишечных расстройств оказалось гораздо выше.

В целом результаты этих двух испытаний убедительно свидетельствуют о том, что изменение характера питания не предотвращает рецидивирование АТК. Однако они вовсе не означают, что особенности питания не играют никакой роли в развитии РТК. Контакт с канцерогенами происходит в течение многих лет, поэтому вполне возможно, что структура данных испытаний просто не позволила правильно оценить защитную роль пищевых волокон. К сожалению, организация длительных рандомизированных контролируемых испытаний диетотерапии практически нереальна.

Интересно отметить, что при неэффективности диетических вмешательств полезными могут оказаться лекарственные средства. Было показано, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно ингибиторов циклоксигеназы-2) предотвращает формирование АТК у больных с наследственным полипозом [2].

Хотя соблюдение диеты с высоким содержанием пищевых волокон и низким содержанием жиров может оказывать какое-то другое положительное влияние, оно не снижает частоту развития АТК у больных с повышенным риском их рецидивирования.

Brian Feagan

London, Ontario, Canada

Литература

1. Kritchevsky D. Protective role of wheat bran fiber: preclinical data. Am J Med 1999;106:28S—31S.

2. Stockbrugger R.W. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the prevention of colorectal cancer. Eur J Cancer Prev 1999;9(Suppl 1):S21—5.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"