Обзор: при синдроме раздраженной кишки прием спазмолитиков способствует исчезновению болей в животе, а прием лоперамида уменьшает выраженность диареи

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "Review: Smooth-muscle relaxants treat abdominal pain and loperamide reduces diarrhea in the irritable bowel syndrome". ACP Journal Club 2001;134:18. Abstract of: Jaiwala J., Imperiale T.F., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2000;133:136—47, and from the accompanying Commentary by A. I. Rogers and V. Khurana.

Цель

Оценить эффективность лекарственных препаратов, применяемых при синдроме раздраженной кишки (СРК).

Источники информации

Базы данных MEDLINE (с 1966 по 1999 г.), EMBASE/Excerpta Medica (с 1980 по 1999 г.), PsycINFO (с 1967 по 1999 г.), Cochrane Controlled Trials Register — поиск исследований по ключевым словам: функциональные или спастические заболевания толстой кишки, раздражение, толстая кишка, кишечник; библиографические списки в статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Отбирали рандомизированные двойные слепые исследования с использованием параллельных групп или перекрестной структуры, материалы которых были опубликованы на английском языке и в которых оценивалась эффективность лекарственной терапии СРК более чем у 10 взрослых больных в течение і2 нед; имелась группа плацебо; в качестве критериев использовались общее состояние больных и/или выраженность отдельных симптомов СРК.

Выбор данных

Диагностические критерии СРК; характеристики больных; вмешательства; структура исследования; его методологическое качество (оцениваемое по 5-балльной шкале; при оценке, равной 4 баллам и более, методологическое качество исследования считали высоким); клинические исходы. Если на фоне лечения улучшение общего состояния больных или уменьшение выраженности отдельных симптомов СРК было статистически значимым, лекарственные препараты считали эффективными, в ином случае — неэффективными.

Основные результаты

Критериям включения в обзор отвечали 70 исследований (4836 больных, средний возраст 38 лет, 68% женщины; средняя продолжительность исследований 7,5 нед; средняя оценка методологического качества 3,2 балла). В 66 исследованиях оценивалась эффективность монотерапии, в 4 исследованиях — комбинированной терапии (і2 препаратов). Чаще всего применялись спазмолитики; препараты, увеличивающие объем каловых масс; препараты, усиливающие моторику кишечника (прокинетики); психотропные препараты; лоперамид. Спазмолитики применялись в 16 исследованиях, в 13 из них была продемонстрирована эффективность этих препаратов; на высоком методологическом уровне были проведены 7 исследований, во всех этих исследованиях выявлено уменьшение выраженности болей в животе. Препараты, увеличивающие объем каловых масс, применялись в 13 исследованиях, в 4 из них эти препараты оказались эффективными; 7 исследований были проведены на высоком методологическом уровне, в 3 из них была продемонстрирована эффективность препаратов данной группы. Прокинетики применялись в 6 исследованиях, в 2 из них эти препараты оказались эффективными; на высоком методологическом уровне были проведены 4 исследования, лишь в 1 из них продемонстрирована эффективность препаратов данной группы. Психотропные препараты применялись в 7 исследованиях, во всех из них была продемонстрирована эффективность этих препаратов; на высоком методологическом уровне было проведено 1 исследование. Лоперамид применялся в 4 исследованиях, во всех из них выявлено уменьшение выраженности диареи; при этом 2 исследования были проведены на высоком методологическом уровне.

Выводы

В большинстве исследований, посвященных лечению синдрома раздраженной кишки, оценивалась эффективность спазмолитиков и препаратов, увеличивающих объем каловых масс. Применение спазмолитиков позволяет купировать боли в животе, а применение лоперамида уменьшает выраженность диареи. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы судить об эффективности препаратов других групп.

Комментарий

Несмотря на то что диагностические критерии СРК уже разработаны и широко внедряются в клиническую практику, этот диагноз до сих пор нередко ставится методом исключения. Перед началом лечения СРК необходимо исключить органические заболевания со сходными клиническими проявлениями [1]. Общепринятая схема комбинированной терапии включает в себя симптоматическое лечение, психотерапию, обучение больного и изменение его образа жизни. При сравнительно легком течении СРК может помочь прием лекарственных препаратов, иногда даже кратковременный. В более тяжелых случаях приходится сочетать психотерапию, психофармакотерапию и фармакотерапию, при этом эффективность лечения в разные периоды может существенно различаться.

J. Jailwala et al. включили в свой обзор исследования, посвященные лечению СРК. Из-за разнообразия его клинических проявлений, отсутствия единых диагностических критериев, исходных сложностей с определением этого заболевания значительное количество испытаний не отвечали строгим критериям обзора. Авторам удалось подтвердить клиническую эффективность лишь ряда изучавшихся препаратов: применение спазмолитиков позволяет купировать боли в животе, а применение лоперамида уменьшает выраженность диареи. Данные об эффективности других лекарственных препаратов недостаточно убедительны; однако авторы обзора не исключают, что по мере более глубокого понимания патофизиологии СРК можно будет выделять подгруппы больных с определенной симптоматикой, у которых применение этих препаратов будет эффективным.

В настоящее время изучается большое количество новых методов лечения, основанных на изменении активности нейромедиаторов, которые действуют в рамках оси головной мозг — кишечник. Благодаря недавно проведенным исследованиям рецепторов серотонина и опосредуемой ими регуляции моторики кишечника разработаны новые методы лечения симптомов СРК, наиболее неприятных для больных. Рецепторы серотонина 3-го типа (5-HT₃) стимулируют активность чувствительных нервных окончаний, расположенных на висцеральной поверхности кишечника, снижая тем самым висцеральный порог болевой чувствительности, играющий важную роль в патогенезе СРК [2].

M. Camilleri et al. включили в свое исследование достаточно большое количество женщин с СРК, проявляющимся болями в животе и диареей. Авторам удалось продемонстрировать достаточную (хотя и не слишком высокую) терапевтическую эффективность 5-HT₃-антагони ста алосетрона при слабо и умеренно выраженном СРК. Алосетрон (Lotronex) был первым препаратом этой группы, эффективность которого оценивалась в ходе крупного клинического испытания. К сожалению, побочные эффекты алосетрона заставили производителя, компанию Glaxo Wellcome, добровольно прекратить производство этого препарата. Такое решение было принято после совместного обсуждения с представителями Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов сообщений о развитии у ряда больных, принимавших алосетрон, тяжелых побочных эффектов, в том числе тяжелых запоров, ишемического колита и даже смертельных исходов (хотя их связь с приемом препарата не была доказана).

СРК — хроническое заболевание с частыми рецидивами и существенным снижением трудоспособности, но не приводящее к смерти больных. Поэтому следует весьма осторожно подходить к принятию решения о начале длительного курса лекарственной терапии. Только результаты дальнейших испытаний и применения 5-HT₃-антагонистов в условиях реальной практики покажут, будут ли другие препараты этого класса достаточно безопасными и более эффективными, чем лоперамид, спазмолитики и сочетание этих препаратов с другими лечебными вмешательствами.

По мере разработки более точной классификации различных вариантов СРК, выявления их патофизиологических особенностей и изучения эффектов постоянно появляющихся новых лекарственных препаратов появится возможность точнее определить методы лекарственной терапии данного заболевания. Однако в любом случае больному необходимо обеспечить психологическую поддержку. Следует также разрабатывать методы воздействия на определенные этиологические факторы СРК, что позволит усовершенствовать лечение этого распространенного, малоизученного и сложного заболевания.

Vikas Khurana

Miami, Florida, USA

Литература

1. Drossman D.A., Whitehead W.E., Camilleri M. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997;112:2120—37.

2. De Ponti F., Malagelada J.R. Functional gut disorders: from motility to sensitivity disorders. A review of current and investigational drugs for their management. Pharmacol Ther 1998;80:49—88.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"