При умеренно выраженной или тяжелой бронхиальной астме применение b₂-агонистов по необходимости более эффективно, чем регулярные ингаляции этих препаратов

Translated, with the permission of ACP—ASIM, from: "On-demand use of b₂-agonists led to better asthma control than did regular use in moderate-to-severe asthma". ACP Journal Club 2001;134:10. Abstract of: Richter B., Bender R., Berger M. Effects of on-demand b₂-agonist inhalation in moderate-to-severe asthma. A randomized controlled trial. J Intern Med 2000;247:657—66, and from the accompanying Commentary by P.K. Honig.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность применения b₂-агонистов по необходимости и регулярных ингаляций этих препаратов при умеренно выраженной или тяжелой бронхиальной астме (БА).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для лиц, оценивавших клинические исходы и проводивших статистический анализ) перекрестное испытание; продолжительность наблюдения — 24 мес для каждой схемы лечения.

Клиническая база

Амбулаторная клиника Дюссельдорфского университетского медицинского центра, Германия.

Больные

80 больных (средний возраст 48 лет, 74 % женщины) с умеренно выраженной или тяжелой БА на фоне регулярных ингаляций b₂-агониста (по крайней мере і6 вдыханий/сут) и кортикостероидных препаратов (КСП; на протяжении і2 лет). Критерии исключения: наличие других, нереспираторных заболеваний; беременность. До конца испытания наблюдались 73 (91%) больных.

Лечение

В течение первых 24 нед больным назначались либо ингаляции b₂-агониста (сальбутамол или фенотерол) только по необходимости, либо регулярные ингаляции этого препарата (по 2 вдыхания 4 раза в сутки) в сочетании с его ингаляциями по необходимости. После этого схему применения b₂-агониста в обеих группах меняли на противоположную; продолжительность этого периода также составляла 24 нед. Применявшиеся дозы ингаляционных КСП у всех больных оставались неизменными.

Критерии оценки

Основной — частота возникновения приступов БА, купируемых только с помощью ингаляции b₂-агониста; дополнительные — безопасность лечения и последствия снижения дозы b₂-агониста.

Основные результаты

Частота возникновения приступов и обострений БА на фоне применения b₂-агониста только по необходимости и регулярных ингаляций этого препарата была практически одинаковой (доля дней без симптомов БА составила 66 и 62% соотв.) Однако в первой из этих групп b₂-агонист реже применялся на протяжении суток (3,3 и 7,9 вдыхания/сут соотв.; р<0,001). Кроме того, в этой группе меньше было число дней, когда применялся преднизолон (44 и 52 дня соотв.; р=0,001); выше оказались значения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (2,53 и 2,42 л соотв.; р=0,008), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ; 3,66 и 3,54 л соотв.; р=0,003), скорости воздушного потока в середине выдоха на фоне 25—75% ФЖЕЛ (1,85 и 1,74 л/с соотв.; р=0,02). Выраженность эозинофилии, уровень иммуноглобулина Е и другие биохимические показатели крови были практически одинаковыми; не различалась также частота возникновения побочных эффектов, обусловленных приемом других лекарственных препаратов.

Вывод

При умеренно выраженной или тяжелой бронхиальной астме применение b₂-агонистов по необходимости более эффективно, чем регулярные ингаляции этих препаратов.

Комментарий

Дискуссии относительно применения b₂-агонистов в основном связаны с возможным снижением их бронхорасширяющего эффекта при длительном и регулярном использовании; этот вопрос изучался в ходе многих эпидемиологических и контролируемых проспективных исследований [1, 2]. В недавно завершенном исследовании Asthma Clinical Research Network не было выявлено статистически значимых различий между больными с умеренно выраженной БА, которым в течение 16 нед назначались либо регулярные ингаляции альбутерола, либо его ингаляции только по необходимости [3]. B. Richter et al. сравнивали эффективность двух схем применения ингаляционных бронходилататоров короткого действия в течение 24 нед при более тяжелом течении БА.

Необходимо отметить некоторые методологические недостатки данного испытания. Во-первых, хотя применение ингаляционных КСП в течение предшествующих і2 лет было одним из критериев включения, снижение дозы этих препаратов перед рандомизацией до минимальной эффективной протоколом не предусматривалось. Это могло способствовать дестабилизации состояния больных во время испытания и появлению различий между группами. Во-вторых, не проводилась прямая оценка точности соблюдения предписанной схемы лечения, о ней судили по соблюдению графика посещений врача и полноте ведения дневника больного. В-третьих, по своей структуре данное испытание было перекрестным, но в нем не был предусмотрен перерыв между применением различных схем лечения ("период вымывания"), что недопустимо при проверке гипотезы о подавлении активности рецепторов на фоне длительного приема b₂-агонистов, поскольку не было обеспечено полное выведение препарата после предыдущей фазы испытания. И наконец, испытание было открытым, т.е. больные знали о применявшейся схеме лечения. Однако БА относится к группе заболеваний, при которых различные субъективные факторы в значительной степени влияют на клинические исходы; поэтому такой подход к проведению испытания нельзя считать оптимальным.

Какие же выводы может сделать для себя практикующий врач? Результаты этого и других исследований свидетельствуют о том, что регулярные ингаляции b-агонистов короткого действия не обеспечивают дополнительного клинического эффекта по сравнению с их применением по необходимости. В этом смысле лучше прибегать к дополнительному использованию ингаляционных КСП (или более тщательному подбору их доз, если эти препараты уже применяются) с последующим присоединением препаратов других классов [4].

Peter K. Honig, MD

Rockville, Maryland, USA

Литература

1. Sears M.R., Taylor D.R. The beta 2-agonist controversy. Observation, explanation and relationship to asthma epidemiology. Drug Saf 1994;11:259—83.

2. Lipworth B., Tan S., Devlin M., et al. Effects of treatment with formoterol on bronchoprotection against metacholine. Am J Med 1998;104:431—8.

3. Drazen J.M., Israel E., Boushey H.A., et al. Comparison of regularly scheduled with as-needed use of albuterol in mild asthma. Asthma Clinical Research Network. N Engl J Med 1996;19:841—7.

4. National Heart, Lung and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. U.S. Department of Health and Human Services. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1997; DHHS publication no. 97-4051.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"