Искусственная вентиляция легких с уменьшением дыхательных объемов снижает смертность при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Mechanical ventilation with a lower tidal volume decreased mortality in the acute respiratory distress syndrome". ACP J Club 2001;134:16. Abstract of: Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301—8, and from the accompanying Commentary by L. Brochard.

Цель

Оценить влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с уменьшением дыхательных объемов (ДО) на смертность и сроки отмены ИВЛ при острых поражениях легких, осложнившихся развитием респираторного дистресс-синдрома.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 180 дней. Испытание было прекращено после включения в него 861 больного.

Клиническая база

10 университетских медицинских центров, США.

Больные

861 больной (средний возраст 51 год, 60% мужчины). Критерии включения: интубация и проведение ИВЛ с существенно сниженным отношением парциального напряжения О₂ в артериальной крови к концентрации О₂ во вдыхаемом воздухе (Ј300); двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии, и отек легких; отсутствие признаков повышенного давления в левом предсердии в течение предшествующих 36 ч. Критерии исключения: повышенное внутричерепное давление; тяжелые хронические заболевания дыхательных путей или печени; высокий (>50%) ожидаемый риск смерти в течение ближайших 6 мес.

Лечение

432 больным проводили ИВЛ с уменьшением ДО (6 мл/кг массы тела; "давление плато", т.е. давление в дыхательных путях, измеряемое через 0,5 с после окончания вдоха, поддерживали на уровне Ј30 см вод. ст.), а 429 больным — обычную ИВЛ, обеспечивающую нормальные ДО (12 мл/кг; "давление плато" Ј50 см вод. ст.).

Критерии оценки

Основные — смерть и число дней (из первых 28), когда ИВЛ уже не требовалась.

Основные результаты

По сравнению с обычной ИВЛ в группе ИВЛ с уменьшением ДО отмечено улучшение основных критериев оценки (р=0,007 для обоих сравнений; см. таблицу).

Вывод

При остром поражении легких, осложнившемся развитием респираторного дистресс-синдрома, искусственная вентиляция легких с уменьшением дыхательных объемов снижает смертность и способствует более быстрому переводу больных на самостоятельное дыхание.

Комментарий

Результаты представленного здесь исследования Acute Respiratory Distress Syndrome Network очень важны; они подтвердили целесообразность применения "подхода, защищающего легкие" у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ. Подобный подход базируется на данных, полученных в ходе целого ряда исследований (например, в рандомизированном клиническом испытании M.B. Amato et al. [1], которые продемонстрировали возможные неблагоприятные побочные эффекты ИВЛ). Однако в других клинических испытаниях проведение ИВЛ с уменьшением ДО не влияло на смертность среди таких больных [2, 3].

Данное испытание отличается от исследований, в которых были получены отрицательные результаты, большим размером выборки и более выраженными различиями между применявшимися ДО. Однако следует отметить, что через несколько дней значения "давления плато" у больных из контрольной группы существенно различались; это позволяет предположить, что для развития неблагоприятных эффектов необходимо преодоление некоего "порогового" давления. Как бы там ни было, авторы исследования особо подчеркивают отрицательную роль "давления плато" і30 см вод. ст.

Необходимо отметить еще два важных момента. В группе ИВЛ с уменьшением ДО частота дыхательных движений повышалась с 16 до 29 в минуту, проводилась также профилактика ацидоза. В отличие от предшествующих исследований поддержание нормального значения рН артериальной крови могло снизить риск развития побочных эффектов, обусловленных наличием ацидоза. В обеих группах значение положительного давления в конце выдоха было одинаковым. Однако не исключено, что в группе ИВЛ с уменьшением ДО повышенная частота дыхательных движений увеличивала значение реального (а не измеряемого) положительного давления в конце выдоха; его защитное действие тоже нельзя сбрасывать со счетов и следует оценить в ходе дальнейших исследований.

Laurent Brochard, MD

Creteil, Paris, France

Литература

1. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347—54.

2. Stewart T.E., Meade M.O., Cook D.J., et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998;338:355—61.

3. Brochard L., Roudot-Throval F., Roupie E., et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume Reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1831—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"