При остром инфаркте миокарда коронарное стентирование в сочетании с применением ингибитора тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов более эффективно, чем использование тканевого активатора плазминогена

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Coronary stenting and platelet glycoprotein inhibitors were more effective than was t-PA for acute myocardial infarction". ACP J Club 2001;134:50. Abstract of: Schцmig A., Kastrati A., Dirschinger J., et al., for the Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blokade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2000;343:385—91, and from the accompanying Commentary by D. Massel.

Цель

Сравнить эффективность коронарного стентирования (КС) в сочетании с применением ингибиторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa и использования тканевого активатора плазминогена при остром инфаркте миокарда (ИМ).

Структура исследования

Рандомизированное (однако отнесение участников к той или иной группе не всегда было скрытым) открытое контролируемое испытание; длительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Больница в Германии.

Больные

140 больных (средний возраст 59 лет, 74% мужчины) с острым ИМ, которые поступили в стационар в течение 12 ч после появления первых симптомов, предъявляли жалобы на боль в грудной клетке в течение і20 мин и у которых на электрокардиограмме выявлялся подъем сегмента ST на і0,1 мВ в і2 отведениях от конечностей или на і0,2 мВ в і2 последовательных прекордиальных отведениях. Критерии исключения: недавно перенесенные инсульт, травма или обширное хирургическое вмешательство; активное кровотечение; предполагаемое расслоение стенки аорты; артериальная гипертония, не поддающаяся коррекции.

Лечение

71 больному назначали КС и в/в введение ингибитора тромбоци тарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa абциксимаба (сначала струйно в дозе 0,25 мг/кг, а затем капельно со скоростью 10 мкг/мин в течение 12 ч); 69 больным — в/в введение тканевого активатора плазминогена алтеплазы (сначала струйно в дозе 15 мг, затем капельно по 0,75 мг/кг, но не более 50 мг в течение 30 мин, а после этого по 0,5 мг/кг, но не более 35 мг в течение 60 мин).

Критерии оценки

Доля жизнеспособного миокарда (по данным сцинтиграфии); комбинированный показатель неблагоприятных клинических исходов ИМ (смерть, развитие повторного ИМ или инсульта).

Основные результаты

Сцинтиграфия миокарда была выполнена 88% больных. В группе КС и абциксимаба доля жизнеспособного миокарда оказалась выше, чем в группе алтеплазы (16,1 и 7,4% миокарда левого желудочка соотв.; индекс жизнеспособности 0,57 и 0,26 соотв.; р<0,001). Через 6 мес комбинированный показатель неблагоприятных исходов ИМ в группе КС и абциксимаба был ниже, чем в группе алтеплазы (9 и 23% соотв.; р=0,02); снижение относительного риска развития таких исходов составило 66% при 95% доверительном интервале от 12 до 87%, а число больных, которых необходимо лечить для предотвращения 1 неблагоприятного исхода, равнялось 7 при 95% доверительном интервале от 5 до 36.

Вывод

При остром инфаркте миокарда коронарное стентирование в сочетании с применением ингибитора тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa абциксимаба предотвращает повреждение миокарда и улучшает клинические исходы в большей степени, чем тромболизис с использованием тканевого активатора плазминогена алтеплазы.

Комментарий

А. Schцmig et al. показали, что при остром ИМ первичное КС в сочетании с применением абциксимаба способствует более эффективной реперфузии миокарда, чем введение тканевого активатора плазминогена. Можно ли считать полученные результаты достаточно убедительными для того, чтобы рекомендовать подобный подход при лечении большинства больных? Пока нет. Во-первых, размер выборки (140 больных) был слишком маленьким для эры проведения крупномасштабных исследований (например, в мета-анализ сравнительных испытаний прямой коронарной ангиопластики и тромболизиса были включены данные о 2606 больных [1]), а в качестве основного критерия оценки использовался индекс жизнеспособности миокарда. Клинические исходы рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев оценки, при этом выявленный размер положительного эффекта должен был удивить самих авторов. Во-вторых, неясно, что именно повлияло на клинические исходы — эффективность КС в сочетании с применением абциксимаба или неэффективность алтеплазы; смертность в данном испытании была значительно выше, чем можно было бы ожидать в этой когорте сравнительно молодых больных со стабильной гемодинамикой.

С подобными сообщениями (о необычно высокой клинической эффективности какого-либо вмешательства, выявленной в ходе небольших исследований с использованием промежуточных или косвенных критериев оценки) приходится сталкиваться нередко. Как правило, в последующих крупных испытаниях этот положительный эффект оказывается существенно меньше или вообще отсутствует. Поэтому к таким данным следует относиться с большой осторожностью до завершения дальнейших исследований. И наконец, даже при подтверждении результатов этого испытания первичное КС (в виде монотерапии или в сочетании с новейшими антитромботическими препаратами) можно будет применять далеко не во всех медицинских учреждениях или национальных системах здравоохранения из-за технической сложности данного метода и его высокой стоимости, в то время как внутривенная тромболитическая терапия характеризуется простотой выполнения, широкой доступностью и высокой эффективностью затрат.

David Massel, MD

London, Ontario, Canada

Литература

1. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997;278:2093—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"