Применение инвазивных методов диагностики пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких, уменьшает смертность через 14 суток и потребность в антибактериальной терапии

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Invasive diagnosis for ventilator-associated pneumonia reduced 14-day mortality and antibiotic use". ACP J Club 2000;133:93. Abstract of: Fagon J.-Y., Chastre J., Wolff M., et al., for the VAP Trial Group. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;132:621—30, and from the accompanying Commentary by S.P. Keenan.

Цель

Определить, улучшает ли применение инвазивных методов диагностики пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), клинические исходы у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, которые проводили статистическую обработку данных) контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 28 сут.

Клиническая база

31 отделение интенсивной терапии во Франции.

Больные

413 больных (средний возраст 63 года, 70% мужчины), находившихся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии в течение і48 ч, у которых предполагали наличие пневмонии на основании клинических данных. Критерии исключения: беременность, одновременное участие в другом исследовании, низкая вероятность выживания, назначение антибиотиков или изменение схемы антибактериальной терапии в течение 3 сут перед взятием материала для микробиологического исследования. До конца исследования наблюдались все участники.

Вмешательство

Неинвазивная диагностика (209 больных) заключалась в клиническом обследовании и микроскопическом исследовании аспирата из трахеи, окрашенного по Граму; антибиотики выбирали в строгом соответствии с рекомендациями Американского общества пульмонологов. Инвазивные методы выявления возбудителя и выбора антимикробной терапии (204 больных) включали щеточную биопсию или бронхоальвеолярный лаваж с помощью фибробронхоскопа.

Критерии оценки

Основные — общая смертность, использование антибиотиков, развитие недостаточности жизненно важных органов через 14 сут. Дополнительные — те же критерии, оцениваемые через 28 сут.

Основные результаты

Анализ данных проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Через 14 сут в группе инвазивной диагностики по сравнению с контрольной группой отмечено меньшее число случаев смерти (р=0,022; см. таблицу), большее число дней, в течение которых больные не принимали антибиотики (р<0,001; см. таблицу), и меньшее количество одновременно применяемых антибактериальных препаратов в сутки (р<0,001; см. таблицу). Недостаточность жизненно важных органов в обеих группах развивалась с одинаковой частотой (р>0,2). Через 28 сут различия в числе дней, в течение которых больные не принимали антибиотики, и количестве одновременно применяемых антибактериальных препаратов в сутки (р<0,001 для обоих показателей) сохранились. При многофакторном анализе (с учетом факторов, которые могли повлиять на смертность) было показано, что инвазивная диагностика улучшает выживаемость.

Вывод

Применение инвазивных методов выявления возбудителя и выбора антибактериальной терапии при пневмонии, связанной с проведением ИВЛ в блоке интенсивной терапии, снижает смертность и необходимость в использовании антибиотиков.

Источники финансирования: In part, the Societe de Reanimation de Langue Franзaise and the Delegation a la Recherche Clinique, Assistance Publique-Hфpitaux de Paris.

Адрес для корреспонденции: Dr. J.-Y. Fagon, Service de Reanimation Medicale, Hфpital Europeen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75015 Paris, France. FAX 33-156093202.

Комментарий

Благодаря достаточной статистической мощности это актуальное, проведенное на высоком методологическом уровне исследование впервые позволило ответить на вопрос, улучшает ли применение инвазивных методов диагностики исходы пневмонии, связанной с проведением ИВЛ. Данная проблема горячо обсуждалась среди врачей, специализирующихся на интенсивной терапии. Обнаруженное снижение смертности в группе инвазивной диагностики заставит многих из нас пересмотреть тактику ведения больных с предполагаемой пневмонией, связанной с проведением ИВЛ.

Хотя данные исследования Fagon J.-Y. et al. обладают высокой достоверностью, следует оценить их обобщаемость. Чтобы получить столь же благоприятные результаты, необходимо воспроизвести условия проведения исследования (т.е. диагностику должны проводить специалисты в области бронхоскопии, опытные лаборанты с использованием соответствующего оборудования). Кроме того, будет ли увеличение выживаемости таким же значительным в условиях низкой распространенности полирезистентной микрофлоры?

Повышение выживаемости может быть отчасти обусловлено тем, что по сравнению с контрольной группой в группе инвазивной диагностики меньше больных получали антибиотики, к которым возбудитель пневмонии устойчив. Связано ли это различие с выбором антибиотиков в соответствии с рекомендациями Американского общества пульмонологов? Возможно, рекомендации, разработанные в Северной Америке, не подходят для европейских отделений интенсивной терапии, и врачам следует выбирать препараты, активные в отношении полирезистентной микрофлоры?

Тем не менее данные об инвазивной диагностике пневмонии, полученные Fagon J.-Y. et al., весьма ценны. Для подтверждения полученных результатов, можно было бы провести сходное по структуре исследование, но уже по другую сторону Атлантики.

Sean P. Keenan

Royal Columbian Hospital

New Westminster, British Columbia, Canada

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"