При сердечной недостаточности с клиническими проявлениями прием лозартана влияет на выживаемость в такой же степени, как и прием каптоприла, но лучше переносится больными

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Losartan did not improve survival more than did captopril but was better tolerated in symptomatic heart failure". ACP J Club 2000;133:87. Abstract of: Pitt B., Poole-Wilson P.A., Segal R., et al., on behalf of the ELITE II investigators. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582—7, and from the accompanying Commentary by E.P. Havranek.

Цель

Сравнить эффективность и безопасность приема лозартана и каптоприла у пожилых больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (СН).

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных и исследователей, оценивающих клинические исходы) контролируемое испытание ELITE II (Evaluation of Losartan In The Elderly), проводимое в рамках более крупного исследования Losartan Heart Failure Survival Study; медиана продолжительности наблюдения — 1,5 года.

Клиническая база

289 медицинских центров в 46 странах.

Больные

3152 больных і60 лет (средний возраст 71 год, 69% мужчины, 82% представители европеоидной расы) с СН II—IV класса (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), фракцией выброса левого желудочка Ј40%, которые в течение предшествующих 3 мес принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) не более 7 дней. Критерии исключения: непереносимость ингибиторов АПФ; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление >95 мм рт. ст.; СН, причиной развития которой явилось потенциально излечимое заболевание; недавно перенесенные сердечно-сосудистые заболевания; уровень креатинина в крови >220 мкмоль/л. До конца испытания наблюдались 99,9% больных.

Вмешательство

После стратификации в зависимости от приема b-блокаторов 1578 больных получали лозартан (начальная доза составляла 12,5 мг 1 раз в сутки, затем ее постепенно повышали до 50 мг 1 раз в сутки), а 1574 больных — каптоприл (сначала по 12,5 мг 3 раза в сутки, затем дозу постепенно повышали до 50 мг 3 раза в сутки).

Критерии оценки

Общая смертность; число случаев внезапной смерти или остановки кровообращения, потребовавшей проведения реанимационных мероприятий; частота госпитализаций; побочные эффекты.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. В группах лозартана и каптоприла практически не различались уровень общей смертности (17,7 и 15,9% соотв.; р=0,16), комбинированный показатель частоты внезапной смерти или остановки кровообращения, потребовавшей проведения реанимационных мероприятий (9,0 и 7,3% соотв.; р=0,08), общая частота госпитализаций (41,8 и 40,5% соотв.; р=0,45), частота госпитализаций по поводу прогрессирования СН (17,1 и 18,6% соотв.; р=0,32), комбинированный показатель общей смертности или общей частоты госпитализаций (47,7 и 44,9% соотв.; р=0,18). После исключения из анализа данных об умерших больных (280 больных, или 17,7%, в группе лозартана и 250 больных, или 15,9%, в группе каптоприла) было установлено, что в группе лозартана больные реже отказывались от лечения из-за развития побочных эффектов (9,7 и 14,7% соотв.; р<0,001), у них реже возникал кашель (0,3 и 2,7% соотв.; р<0,001).

Вывод

При сердечной недостаточности с клиническими проявлениями прием лозартана влияет на выживаемость в такой же степени, как и прием каптоприла, но лучше переносится пожилыми больными.

Источник финансирования: Merck Research Laboratories.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Pitt, Division of Cardiology, University of Michigan School of Medicine, 1500 East Medical Drive, Ann Arbor, MI 48109-0366, USA. FAX 734-936-5256; or Dr. P.A. Poole-Wilson, Imperial College School of Medicine at the National Heart and Lung Institute, London SW3 6LY, England, UK.

Комментарий

По сравнению с ингибиторами АПФ блокаторы рецепторов ангиотензина (АТ) более полно подавляют действие АТII, а местный уровень брадикинина при этом повышается в меньшей степени. Поэтому было высказано предположение, что при приеме блокаторов АТ-рецепторов смертность и частота развития побочных эффектов у больных с СН могут быть ниже, чем при приеме ингибиторов АПФ. Данные, полученные в ходе первого, предварительного испытания ELITE [1], указывали на некоторое снижение смертности в группе лозартана. Однако результаты более крупного испытания ELITE II, в котором основным критерием эффективности лечения была общая смертность, не подтвердили это.

При расчете уровня смертности диапазон доверительных интервалов был слишком широк, это не позволяет говорить об одинаковом влиянии лозартана и каптоприла на данный показатель. Поэтому при лечении СН препаратами первого ряда пока должны оставаться ингибиторы АПФ. Применение препаратов этой группы ограничивается их побочными эффектами: появлением сильного сухого кашля, не связанного с бронхоспазмом (у 15% больных), или развитием ангионевротического отека. В таких случаях блокаторы АТ-рецепторов могут оказаться эффективными как препараты второго ряда. Убедительные данные о большей безопасности блокаторов АТ-рецепторов (например, о том, что при их приеме в меньшей степени ухудшается функция почек или реже наблюдаются эпизоды артериальной гипотонии) отсутствуют.

Результаты испытания ELITE II вовсе не ставят точку в изучении роли блокаторов АТ-рецепторов при СН. Следует заметить, что размер выборки в данном испытании был запланирован исходя из большего ожидаемого снижения смертности (по крайней мере на 25%); поэтому нельзя исключать вероятность наличия менее выраженного, но статистически значимого эффекта. Вполне возможно, что комбинированная терапия ингибитором АПФ и блокатором АТ-рецепторов окажется более эффективной, чем монотерапия каждым из этих препаратов [2], а применение блокаторов АТ-рецепторов длительного действия — более эффективным, чем прием лозартана. Эти гипотезы в настоящее время проверяются в ходе 2 испытаний блокаторов АТ-рецепторов при СН [3, 4].

Edward P. Havranek, MD

Denver Health Medical Center

Denver, Colorado, USA

Литература

1. Pitt B., Segal R., Martinez F.A., et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan In The Elderly, ELITE). Lancet 1997;349:747—52.

2. McKelvie R.S., Yusuf S., Pericak D., et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999;100:1056—64.

3. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C., et al. Candesartan in heart failure — assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM): rationale and design. J Cardiol Fail 1999;5:276—82.

4. Cohn J.N. Improving outcomes in congestive heart failure: VAL-HeFT (Valsartan in Heart Failure Trial). Cardiology 1999;91(Suppl 1):19—22.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"