Клинический осмотр не позволяет точно диагностировать желтуху новорожденных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Clinical examination could not accurately predict neonatal jaundice". ACP J Club 2000;133:115. Abstract of: Moyer V.A., Ahn C., Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice. Arch Pediatr Adolesc 2000;154:391—4, and from the accompanying Commentary by M. Perlman.

Цель

Оценить точность выявления желтухи при клиническом осмотре новорожденных.

Структура исследования

Слепое сравнение данных клинического осмотра новорожденных и результатов определения уровня билирубина в сыворотке крови.

Клиническая база

Отделение здоровых новорожденных в госпитале Хьюстона, штат Техас, США.

Участники

122 здоровых доношенных новорожденных (средний возраст 2 дня, 54% мальчики).

Описание методов и диагностического стандарта

Клинический осмотр новорожденных осуществляли независимо друг от друга ординатор-педиатр, опытная медицинская сестра или дежурный врач; осмотр проводился при флуоресцентном освещении у окна. Устанавливалось либо отсутствие желтухи, либо ее наличие и выраженность (легкая или явная желтуха) в различных, заранее определенных участках тела; сначала осматривали голову, а затем нижележащие участки. Заключение о результатах каждого клинического осмотра хранилось в запечатанном конверте до получения результатов определения уровня билирубина в крови.

Критерии оценки

Совпадение мнений 2 лиц, проводивших клинический осмотр, и корреляция результатов осмотра с уровнем билирубина в крови. Желтуха считалась клинически значимой при уровне билирубина і205 мкмоль/л.

Основные результаты

Мнения лиц, проводивших клинический осмотр, о наличии желтухи в определенных участках тела новорожденного часто расходились; значения коэффициента k, отражавшего совпадение мнений, колебались от -0,06 (подошва стоп) до 0,23 (область между сосковой линией и пупком). Отсутствие у новорожденного видимой желтухи ниже сосковой линии соответствовало уровню билирубина в крови <205 мкмоль/л, однако выявление желтухи ниже этой линии не всегда отражало более высокий уровень билирубина в крови. Чувствительность клинического осмотра при выявлении желтухи составляла 97% (при 95% доверительном интервале от 90 до 100%); специфичность — 19% (при 95% доверительном интервале от 13 до 26%); отношение правдоподобия положительного результата — 1,9; отношение правдоподобия отрицательного результата — 0,15.

Вывод

Даже опытные сотрудники отделения новорожденных не всегда давали достоверное заключение о наличии или отсутствии желтухи; данные клинического осмотра не позволяют точно судить о повышении уровня билирубина в крови.

Источники финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. V.A. Moyer, Department of Pediatrics, University of Texas — Houston Health Science Center, 5656 Kelley Street, Houston, TX 77026, USA. FAX 713-636-5844.

Комментарий

Исследование V.A. Moyer et al. убедительно подтверждает существующее мнение о том, что визуальная оценка выраженности желтухи у новорожденных дает ненадежные и неточные результаты. Это происходит даже в том случае, если при осмотре учитывается зональное распространение желтухи в направлении от головы до периферических участков тела. Чувствительность клинического осмотра при выявлении высокого уровня билирубина в крови (желтуха, распространяющаяся ниже сосковой линии) была выше, чем специфичность. Это означает, что при осмотре новорожденного наличие высокого уровня билирубина в крови предсказать труднее, чем наличие нормального уровня билирубина. У 1 из 2 новорожденных с ложноотрицательными результатами клинического осмотра уровень билирубина составлял 279 мкмоль/л.

В данном исследовании причиной возникновения систематической ошибки могли быть как критерии включения, так и применявшиеся диагностические критерии желтухи (клинические и биохимические). С клинической точки зрения вполне оправданным было включение в исследование детей, родившихся на 37—41-й неделе беременности, в разном возрасте после родов и с разным цветом кожи. Однако риск гиподиагностики скрытой желтухи и билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха) при гестационном возрасте 37—38 нед, при осмотре на 2-й день после рождения и при естественном темном цвете кожи может быть выше, чем при гестационном возрасте >38 нед, при осмотре на 7-й день после рождения и при естественном светлом цвете кожи. На 2-й день после неосложненных родов мать и новорожденного, как правило, уже выписывают из больницы домой. В 90-х годах у новорожденных чаще стали выявлять билирубиновую энцефалопатию, это явно было связано с более ранней выпиской. По нашим данным, у большинства таких детей определялся дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, они имели темный цвет кожи и были рано выписаны домой. Уровень билирубина в крови >205 мкмоль/л значительно превышает 90-й перцентиль нормальных значений для здоровых доношенных новорожденных на 2-й день жизни, особенно если кровь для исследования забирали утром [1].

Интересен тот факт, что сотрудники отделения новорожденных не смогли продемонстрировать эффективность обучения своих коллег навыкам клинического осмотра; это вполне соответствует наблюдениям о том, что необученные родители судят о наличии или отсутствии желтухи гораздо точнее, чем медицинский персонал [2]. Возможно, точность диагностики действительно зависит от индивидуального уровня распознавания желтухи, как предположили авторы. Если это так, то врачи должны уточнить свой уровень распознавания, чтобы выявить собственную тенденцию к гипер- или гиподиагностике желтухи. Результаты данного исследования можно считать дополнительным стимулом для дальнейшего поиска неинвазивных методов точной диагностики желтухи.

M. Perlman, MBBS

Hospital for Sick Children and University of Toronto,

Toronto, Ontario, Canada

Литература

1. Davidson L.T., Merrit K.K., Weech A.A. Hyperbilirubinemia in the newborn. Am J Dis Child 1941;61:958—80.

2. Madlon-Kay D.J. Recognition of the presence and severity of newborn jaundice by parients, nurses, physicians, and icterometer. Pediatrics 1997;100:E3.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"