При сахарном диабете II типа комбинированная терапия метформином и розиглитазоном более эффективна, чем монотерапия метформином

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Metformin plus rosiglitazone had more effective glycemic control than metformin alone in type 2 diabetes mellitus". ACP J Club 2000;133:111. Abstract of: Fonseca V., Rosenstock J., Patwardhan R., Salzman A. Effect of metformin and rosiglitazone combination therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:1695—702, and from the accompanying Commentary by R.W. Bilous.

Цель

Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии метформином и розиглитазоном при сахарном диабете (СД) II типа в случаях недостаточной эффективности монотерапии метформином.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе), двойное слепое плацебо-контролируемое исследование; продолжительность наблюдения — 26 нед.

Клиническая база

36 амбулаторных центров в США.

Больные

348 больных в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст 58 лет) с СД II типа, которые уже принимали метформин (по 2,5 г/сут) и у которых уровень глюкозы в крови натощак (ГКН) был в пределах от 7,8 до 16,7 ммоль/л, уровень С-пептида і0,27 нмоль/л, индекс массы тела (МТ) от 22 до 38 кг/м2 , изменения МТ за время лечения не превышали 10% от исходного значения. Критерии исключения: заболевания почек или печени; стенокардия; сердечная недостаточность; симптомы диабетической нейропатии; изменения на электрокардиограмме; другие отклонения в результатах лабораторных анализов; длительная инсулинотерапия; участие в других исследованиях с использованием розиглитазона; применение в ходе данного испытания каких-либо других апробируемых лекарственных препаратов в течение 30 дней. До конца испытания наблюдались 83% больных.

Лечение

В течение 26 нед 119 больных (1-я группа) получали метформин (по 2,5 г/сут) и розиглитазон (по 4 мг/сут); 113 больных (2-я группа) — метформин и розиглитазон (по 8 мг/сут); 116 больных (3-я группа) — метформин и плацебо.

Критерии оценки

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с ) в крови, уровень ГКН, побочные эффекты лечения.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение. Через 26 нед у больных, получавших метформин и розиглитазон, средний уровень HbА1с оказался ниже исходного (в 1-й группе на 0,56%, во 2-й группе на 0,78%; р<0,001), а в 3-й группе он повысился на 0,45% (р<0,001). По сравнению с 3-й группой в 1-й и 2-й группах этот показатель был ниже на 1,0 и 1,2% соотв. (р<0,001). В 3-й группе не выявлено изменений среднего уровня ГКН по сравнению с исходным. В 1-й и 2-й группах этот показатель был ниже, чем в 3-й группе, на 2,2 и 2,9 ммоль/л соотв. (р<0,001). Единственным упомянутым авторами побочным эффектом была отечность, несколько более выраженная в 1-й и 2-й группах; однако из материалов испытания следует, что в этих группах уровень общего холестерина в крови и индекс МТ также были выше, чем в 3-й группе (р<0,001).

Выводы

При сахарном диабете II типа комбинированная терапия метформином и розиглитазоном более эффективна, чем монотерапия метформином.

Источник финансирования: SmithKline Beecham Pharmaceuticals.

Адрес для корреспонденции: Dr. V. Fonseca, Department of Medicine, Endocrinology Section, Tulane University, 1430 Tulane Avenue,P.O.Box SL53, New Orleans, LA 70112, USA. FAX 504-988-6271.

Комментарий

Исследование V. Fonseca et al. было проведено с методологическими погрешностями, которые повышают вероятность систематической ошибки. До начала испытания примерно 50% больных получали комбинированную терапию (какую именно, не уточняется), затем все участники были переведены на монотерапию метформином. В ходе испытания часть больных, которым рандомизированно назначался розиглитазон, снова начали получать комбинированную терапию, тогда как около 23% больных в группе метформина и плацебо продолжали получать лечение в объеме, уменьшенном по сравнению с предшествующим. И наоборот, 40% больных, получающих розиглитазон, были переведены с монотерапии на комбинированную терапию. Из этого следует, что выявленные различия в эффективности разных схем гипогликемической терапии могли оказаться преувеличенными.

Об эффективности терапии прежде всего судили по изменениям уровня HbА1с; этот показатель начали широко использовать в качестве косвенного критерия оценки выраженности гипергликемии после опубликования результатов исследования UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study) [1]. Однако существует мнение, что при оценке клинических исходов косвенные критерии следует использовать с большой осторожностью [2]; это мнение подтверждается результатами испытания ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), в ходе которого оценивалась эффективность применения доксазозина для лечения артериальной гипертонии [3].

Что можно сказать о безопасности применения розиглитазона? В ходе испытания показатели функции печени не изменялись, однако полученные данные не позволяют полностью исключить наличие токсических эффектов препарата. Наблюдались случаи развития анемии и повышения МТ, некоторые из этих случаев требуют дальнейшего исследования. Кроме того, у больных, получавших розиглитазон, отмечалось изменение уровня липидов в крови. В целом уровень различных липидов все же оставался в пределах нормы; однако неизвестно, каким будет этот эффект при длительном применении препарата у большого числа больных. Коррекция уровня глюкозы в крови лишь в умеренной степени влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [1]; любой положительный эффект со временем может сойти на нет.

Так какие же выводы должен сделать практикующий врач? Сочетанное применение розиглитазона и метформина у больных с СД и избыточной МТ целесообразно с теоретической точки зрения, а сейчас получило и клиническое подтверждение. Альтернативой такому подходу считается применение препаратов сульфонилмочевины или инсулина; их использование может быть столь же эффективным, но часто сопровождается возникновением эпизодов гипогликемии и повышением МТ [2]. В ходе дальнейших исследований необходимо особое внимание уделить выявлению признаков возможной токсичности препаратов, а в качестве критериев оценки использовать также отдаленные изменения показателей функции сердечно-сосудистой системы.

R.W. Bilous, MD

South Cleveland Hospital

Middlesbrough, England, UK

Литература

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837—53.

2. McCormack J., Greenhalgh T. BMJ 2000;320:1720—3.

3. Lasagna L. JAMA 2000;283:2013—4.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"