Обзор: применение достаточно простых мер может предотвращать инфицирование, связанное с установкой внутрисосудистых катетеров

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Intravascular catheter-related infections can be prevented by using simple procedures". ACP J Club 2000;133:96. Abstract of: Mermel L.A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391—402. Erratum 2000;132:395, and from the accompanying Commentary by P.J. Brennan.

Цель

Выяснить, можно ли разработать научно обоснованные рекомендации по установке сосудистых катетеров и уходу за ними, которые позволят снизить риск инфицирования у больных, находящихся в критическом состоянии.

Источники информации

База данных MEDLINE (с 1966 г. по февраль 1999 г.); тезисы конференций трех медицинских ассоциаций; библиографические списки в главах книг и статьях по соответствующей тематике.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) или (в отсутствие РКИ) другие проспективные исследования, в ходе которых сосудистые катетеры устанавливались в новые места, бактериологическое исследование проводилось с использованием полуколичественных или количественных методов, а наличие бактериемии в проспективных исследованиях подтверждалось при высевании одинаковых возбудителей из просвета катетера и из крови, полученной путем чрескожной венепункции.

Выбор данных

Характеристики больных и вмешательств (в/в введение антибактериальных препаратов, варфарина или гепарина с профилактической целью; способы установки катетеров, включая применение катетеров туннельного типа; обработка кожи антисептическими растворами; меры, обеспечивающие стерильность в месте установки катетеров; применение повязок, закрывающих место катетеризации; обработка кожных покровов вокруг места пункции антибактериальными мазями; использование катетеров со специальной защитой от бактериального загрязнения; уход за катетерами; обработка шприцев, поршней и переходников; применение катетеров и подкожных манжеток, предварительно покрытых или импрегнированных антибактериальными препаратами). Все данные подразделялись по уровню их научной обоснованности: уровень I (данные получены в ходе хорошо спланированного мета-анализа нескольких РКИ); уровень IIа (данные получены в ходе 1 или нескольких хорошо спланированных РКИ, которые отвечают критериям включения в обзор); уровень IIb (данные получены в ходе 1 или нескольких хорошо спланированных РКИ, в которых допускалась установка нового катетера на старое место с помощью проводника); уровень III (данные получены в ходе исследований, отличающихся по структуре от РКИ); уровень IV (мнения экспертов или результаты описательных исследований).

Основные результаты

Были разработаны 34 рекомендации; ниже приводятся рекомендации I и II уровня обоснованности.

Применение различных модификаций катетеров . Использование катетеров, импрегнированных хлоргексидином или сульфадиазином серебра, в ситуациях с высоким риском инфицирования на короткое время (<2 нед) снижает частоту развития бактериемии (I). Использование катетеров, импрегнированных миноциклином или рифампином, предотвращает инфицирование эффективнее, чем использование обычных катетеров (IIa) или катетеров, предварительно обработанных антибактериальными препарата ми (IIa). Обработка шприцев (поршней) повидон-йодом или другими антисептиками может предотвратить загрязнение центральных венозных катетеров, находящихся в просвете сосуда в течение і2 нед (IIa). Применение импрегнированных серебром подкожных коллагеновых манжеток не предотвращает развитие бактериемии (IIa). Плановая замена центральных венозных катетеров, целостность которых не нарушена, не предотвращает развитие бактериемии (I).

Обработка места катетеризации. Обработка кожных покровов хлоргексидином и соблюдение всех правил антисептики перед установкой катетера снижает риск развития бактериемии (IIa). Нанесение на кожу вокруг катетера для гемодиализа мази, содержащей повидон-йод, предотвращает развитие бактериемии (IIb). Специальная защита вводимых в легочную артерию катетеров от бактериального загрязнения предотвращает развитие бактериемии (IIa). Использование катетеров туннельного типа, устанавливаемых на короткое время в наружную яремную или бедренную вену и не используемых для забора крови, снижает риск развития бактериемии (IIa). Нанесение на кожу вокруг места катетеризации мазей, содержащих антибиотики, не снижает риск инфицирования. Частота развития бактериемии не зависит от типа повязки, закрывающей место катетеризации; места, где просачивается кровь, следует закрывать марлевой повязкой (IIb). Специализированный медицинский сестринский уход за периферическими катетерами, установленными на короткое время, предотвращает развитие бактериемии (IIa).

Системные вмешательства. В/в введение низких доз гепарина (I) и варфарина (IIa) снижают риск закупорки катетеров тромбом. Профилактическое применение ванкомицина и тейкопланина не предотвращает развитие бактериемии (IIa), однако не исключено, что статистическая мощность исследований была недостаточной для выявления эффективности указанных препаратов.

Вывод

Применение достаточно простых мер может предотвращать инфицирование, связанное с установкой и эксплуатацией внутрисосудистых катетеров.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. L. Mermel, Division of Infectious Diseases, Rhode Island Hospital, 593 Eddy Street, Providence, RI 02903, USA. FAX 401-444-8154.

Комментарий

Обзор L.A. Mermel был опубликован через 4 года после разработки клинических рекомендаций U.S. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). В этих публикациях нет существенных расхождений по основным вопросам профилактики, однако в обзоре приводятся 14 дополнительных, весьма важных рекомендаций, которые отсутствуют в материалах HICPAC.

К некоторым наиболее важным рекомендациям, не включенным в представленный здесь реферат, относятся регулярная замена безыгольных трансфузионных систем с целью профилактики их загрязнения; обработка антисептиками мест соединений и переходников у катетеров, интенсивно используемых в отделении реанимации; отказ от катетеризации бедренной вены; правильное соотношение числа медицинских сестер и больных. Эти рекомендации характеризуются III и IV уровнями обоснованности (т.е. получены в ходе нерандомизированных исследований или представляют собой мнения экспертов), однако они очень важны, так как указывают на важные аспекты профилактики инфицирования, связанного с катетеризацией.

Внедрение предложенных рекомендаций в клиническую практику требует улучшения качества работы медицинского персонала, что в первую очередь связано с материальными затратами. Некоторые из предложений автора должны решаться на уровне медицинского учреждения. Это, например, относится к обеспечению правильного соотношения числа медицинских сестер и больных или к формированию специальной сестринской бригады, обеспечивающей уход за устанавливаемыми на короткое время периферическими венозными катетерами, в тех медицинских учреждениях, где высока частота инфицирования, связанного с катетеризацией. Причем проблема заключается не столько в новизне предложенных вмешательств, сколько в современном подходе к финансированию медицинских учреждений, которое было существенно сокращено за последнее время.

Имеющихся данных недостаточно для оценки экономической целесообразности внедрения большинства предлагаемых рекомендаций. Исключением можно считать лишь несомненную экономическую выгоду от применения катетеров, импрегнированных антибактериальными препаратами. Чтобы оправдать дополнительные затраты, следует повысить качество медицинского обслуживания; только в этом случае администрация медицинского учреждения сможет понять, какой объем нововведений необходим для окупаемости материальных вложений. Лечение инфекций, связанных с катетеризацией, требует дополнительных затрат; поэтому даже небольшое снижение частоты подобных осложнений оправдает материальные вложения, необходимые для внедрения предлагаемых рекомендаций.

Patrick J. Brennan, MD

University of Pennsylvania

Philadelphia, Pennsylvania, USA

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"