Применение анкрода в остром периоде ишемического инсульта улучшает функциональный статус через 3 месяца

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "More patients with acute ischemic stroke who received ancrod had good functional status at 3 months". ACP J Club 2000; 133:91. Abstract of: Sherman D.G., Atkinson R.P., Chippendale T., et al., for the STAT Participants. Intravenous ancrod for treatment of acute ischemic stroke. The STAT study: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2395—403, and from the accompanying Commentary by P.M. Pullicino.

Цель

Оценить эффективность и безопасность анкрода (препарат змеиного яда) в остром периоде ишемического инсульта.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для больных, врачей и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 3 мес (Stroke Treatment with Ancrod Trial —STAT).

Клиническая база

48 центров в США и Канаде.

Больные

Из 2613 обследованных больных (средний возраст 73 года, 51% мужчины) в испытание включены 500. Критерии включения: острые или прогрессирующие неврологические нарушения, обусловленные ишемией в бассейне любой из артерий головного мозга; начало лечения в период от 30 мин до 3 ч после появления симптомов (иногда верхнюю границу этого периода немного превышали). Назначенное лечение получили 80%, до конца исследования наблюдались 99% больных.

Лечение

Больные получали анкрод (n=248) или плацебо (n=252) в виде длительной инфузии в течение 72 ч; примерно через 96 и 120 ч после начала лечения проводили дополнительную инфузию препарата в течение 1 ч. Скорость введения анкрода составляла 0,167, 0,125 или 0,082 МЕ/кг/ч в зависимости от исходного уровня фибриногена в крови (>13,23, от 10,29 до 13,20 или от 2,94 до 10,26 мкмоль/л соотв.). Во время лечения постоянно следили за уровнем фибриногена в крови. Аспирин, антикоагулянты, тромболитики, декстран и другие препараты, которые могут повлиять на фибринолитическую систему, назначали только по окончании терапии анкродом.

Критерии оценки

Критерием улучшения функционального статуса считали индекс Бартеля і95 (необходимость в посторонней помощи при повседневной активности незначительна или отсутствует). Дополнительные критерии — смертность и побочные эффекты лечения.

Основные результаты

Многофакторный регрессионный анализ и анализ данных исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение, проводили с учетом группы, к которой относился больной, центра проведения исследования, возраста и исходных показателей по шкалам инсульта. В группе анкрода через 3 мес функциональный статус был лучше, чем в группе плацебо (42,2 и 34,4% соотв., р=0,04). Смертность (25 и 23% соотв.; р=0,6) и частота развития побочных эффектов (98 и 99% соотв.) в обеих группах были одинаковыми. В группе анкрода было отмечено больше случаев бессимптомного внутричерепного кровоизлияния (19 и 11% соотв.; р=0,01), но реже наблюдались тромбоэмболии (5 и 10% соотв.; р=0,05). Внутричерепное кровоизлияние с клиническими проявлениями было зарегистрировано у 5,2% больных в группе анкрода и у 2% больных в группе плацебо (р=0,06).

Вывод

Применение анкрода в остром периоде ишемического инсульта улучшает функциональный статус (индекс Бартеля і95) через 3 мес.

Источник финансирования: Knoll Pharmaceutical Co.

Адрес для корреспонденции: Dr. D.G. Sherman, Division of Neurology, University of Texas Health Science Center, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78284—7883. Fax 210-567-4659.

Комментарий

Анкрод может быть эффективным средством лечения ишемического инсульта в остром периоде. Однако из-за сомнительной статистической значимости достоверность результатов испытания STAT еще нужно доказать, хотя они совпадают с полученными в предыдущем испытании данными об эффективности и безопасности этого препарата [1].

Сравнение с результатами испытания тканевого активатора плазминогена (ТАП) NINDS (US National Institute of Neurological Disorders and Stroke) [2] позволяет понять относительную значимость и перспективы применения результатов испытания STAT (см. таблицу). Эффективность вмешательства в испытании STAT оказалась примерно вдвое меньше, чем в испытании NINDS, хотя это может быть связано с более поздними сроками включения больных в исследование (только 5% из них были включены в испытание STAT через <2 ч после возникновения симптомов). Чем раньше начинают терапию ТАП, тем больше его эффективность, что может оказаться справедливым и для анкрода.

Анкрод, возможно, безопаснее ТАП. При назначении ТАП позже чем через 3 ч после появления симптомов увеличивается частота внутричерепных кровоизлияний [3]. Несмотря на то что 16% больных были включены в испытание STAT позже чем через 3 ч, относительная частота возникновения кровотечений в группе вмешательства по сравнению с группой плацебо была ниже, чем в испытании NINDS и других недавно проведенных испытаниях тромболитиков.

Тем не менее в европейских центрах, в которые участники включались в исследование спустя >6 ч после появления симптомов инсульта, испытание пришлось прервать, поскольку по предварительным расчетам вероятная польза лечения оказалась крайне низкой. Наличие ранних признаков ишемии по данным компьютерной томографии (КТ) увеличивает риск развития кровотечения при лечении ТАП, а выявить такие признаки может только опытный специалист. В испытании STAT не проводили предварительную КТ с целью обнаружения ишемических изменений, при этом частота возникновения внутричерепных кровоизлияний была низкой. Поэтому анкрод могут назначать врачи, не имеющие опыта проведения КТ. Таким образом, если в дальнейшем эффективность анкрода будет подтверждена, этот препарат может оказаться подходящим для небольших местных больниц.

Patrick M. Pullicino

State University of New York at Buffalo

Buffalo, New York, USA

Литература

1. Ancord Stroke Study Investigators. Stroke 1994;25:1755—9.

2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.

3. Clark W.M., Wissman S., Albers G.W., et al. JAMA 1999;282:2019—26.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"