Обзор: при бессимптомном стенозе сонных артерий выполнение каротидной эндартерэктомии не снижает частоту развития инсульта и смертность

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Review: Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis does not reduce stroke or death". ACP J Club 2000;133:48. Abstract of: Chambers B.R., You R.X., Donnan G.A. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane review, latest version 19 Oct 1999. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, and from the accompanying Commentary by P.R. Taylor.

Цель

Оценить влияние каротидной эндартерэктомии (КЭ), выполняемой при бессимптомном стенозе сонных артерий (СА), на частоту развития инсульта и смертность.

Источники информации

Базы данных MEDLINE (с 1966 г. по март 1998 г.), Current Contents (с 1995 г. по январь 1997 г.), Cochrane Stroke Group Specialised Register of Controlled Trials (по июнь 1998 г.), личные контакты со специалистами на научных симпозиумах, конференциях и съездах.

Отбор исследований

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых сравнивались эффективность КЭ и лекарственной терапии при бессимптомном стенозе СА, а также сообщалось о случаях смерти или развития инсульта. Бессимптомным стеноз СА считался у больных без заболеваний сосудов головного мозга в анамнезе, а также у больных с ранее отмечавшимися симптомами нарушения вертебробазилярного кровообращения, кровообращения в бассейне СА с противоположной стороны или у больных с КЭ в анамнезе, выполнявшейся с противоположной стороны. Преходящее нарушение мозгового кровообращения не учитывалось в качестве клинического исхода. В обзор не были включены исследования, в которых участникам производили другие операции, например аортокоронарное шунтирование.

Выбор данных

Два исследователя независимо друг от друга выбирали данные об участниках, вмешательствах, клинических исходах и применявшихся методах. В процессе обсуждения достигнуто согласованное мнение обо всех критериях оценки клинических исходов. Оценивалось также методологическое качество исследований (использование рандомизации, ослепления, продолжительность наблюдения и доля участников, наблюдавшихся до конца исследования).

Основные результаты

Критериям включения соответствовали 4 РКИ (2203 участников; средний возраст около 66 лет, 73% мужчины). Продолжительность наблюдения колебалась от 24 до 48 мес. Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Комбинированный показатель частоты развития инсульта и смертности в периоперационном периоде в группе КЭ был выше, чем в группах лекарственной терапии (3 РКИ; р<0,001; см. таблицу). Однако в группах КЭ отмечено статистически незначимое снижение комбинированного показателя частоты развития инсульта и смертности в периоперационном периоде, а также частоты последующего развития инсульта на стороне вмешательства (4 РКИ; р=0,06); комбинированного показателя частоты развития любого инсульта и периоперационной смертности (3 РКИ; р=0,07); комбинированного показателя частоты развития любого инсульта и смертности (4 РКИ; р=0,13; см. таблицу).

Вывод

При бессимптомном стенозе сонных артерий в группе каротидной эндартерэктомии комбинированный показатель частоты развития инсульта и смертности в периоперационном периоде оказался выше, чем в группе лекарственной терапии. Выявленное в группе каротидной эндартерэктомии снижение общей частоты развития инсульта и смертности не достигло уровня статистической значимости.

Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.

Адрес для корреспонденции: Dr. B. Chambers, National Stroke Research Institute, Austin & Repatriation Medical Center, Heidelberg West, Victoria 3081, Australia. FAX 61-39-496-4065.

Комментарий

Мета-анализ, представленный B. Chambers et al., лишний раз напомнил о недостатке методологически грамотных клинических испытаний по этой важной и сложной проблеме. Включение в обзор исследований, которые проводились до появления результатов испытаний North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial и European Carotid Surgery Trial, осложнило ситуацию, поскольку в ходе анализа были использованы данные и о больных со стенозом СА менее 70% (сейчас мы уже знаем, что КЭ может быть эффективной только при бессимптомных стенозах СА более 70%).

В анализ были также включены результаты 2 исследований, в которых участникам из групп КЭ не назначали аспирин, а это также могло привести к систематической ошибке, занижающей ценность КЭ. Кроме того, в исследовании Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study [1] развитие сосудисто-мозговых осложнений чаще всего было связано с проведением ангиографии и наблюдалось еще до выполнения КЭ (но уже после рандомизации).

Результаты недавно проведенного анализа данных, полученных во многих медицинских центрах, свидетельствуют о том, что при выполнении КЭ больным с клинической симптоматикой стеноза СА комбинированный показатель частоты развития инсульта и смертности не превышает 3% [2]. Продолжается включение больных с бессимптомно протекающим стенозом СА в испытание Asymptomatic Carotid Surgery Trial, особенно больных с выраженным стенозом СА; при этом учитываются и морфологические особенности атеросклеротических бляшек. При наличии бляшек, не выявляемых при дуплексном ультразвуковом исследовании СА, чаще развиваются инфаркты мозга (диагностируемые по данным компьютерной томографии). Предстоит также выяснить клиническую значимость эмболов, выявляемых при транскраниальной допплерографии, поскольку у больных с нестабильными бляшками также повышена частота развития инфарктов мозга. С помощью морфологического исследования атеросклеротических бляшек или транскраниальной допплерографии можно будет выявлять больных с высоким риском развития инсульта, у которых выполнение КЭ окажется наиболее эффективным. Чтобы оценить информативность неинвазивных методов диагностики (дуплексное сканирование или магнитно-резонансная ангиография), применяемых для определения выраженности стеноза СА, следует соотнести их результаты с клиническими исходами. Для точного определения ситуаций, при которых бессимптомный стеноз СА может служить показанием к выполнению операции, необходимо проводить дальнейшие исследования.

Peter R. Taylor

Guy's Hospital

London, England, UK

Литература

1. JAMA 1995;273:1421—8.

2. McCollum P.T., da Silva A., Ridler B.D., de Cossart L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:386—91.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"