Заместительная гормональная терапия повышает риск развития тромбоэмболических заболеваний

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Hormone replacement therapy was associated with increased venous thromboembolism and deep venous thrombosis". ACP J Club 2000;133:106. Abstract of: Grady D., Wenger N.K., Herrington D., et al. for Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Research Group. Postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med 2000;132:689—96, and from the accompanying Commentary by D. Atkins and J. Miller.

Цель

Оценить влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на риск развития тромбоэмболий (ТЭ) у женщин с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Структура исследования

Рандомизированное (неясно, было ли отнесение участниц к той или иной группе скрытым) слепое (для больных, исследователей и лиц, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study); средняя продолжительность наблюдения — 4,1 года.

Клиническая база

20 амбулаторных медицинских учреждений, США.

Участницы

2763 женщины в возрасте от 44 до 79 лет (средний возраст 67 лет, 89% представительницы европеоидной расы) с подтвержденной ИБС. Критерии исключения: гистерэктомия; недавно перенесенные острые проявления ИБС; недавно проводившаяся гормональная терапия; наличие ТЭ в анамнезе; рак молочной железы или эндометрия; плохо поддающаяся коррекции артериальная гипертония; сахарный диабет; угрожающие жизни заболевания. При оценке смертности в анализ были включены данные о 100% участниц, при оценке других клинических исходов — данные о 98% участниц.

Вмешательство

1380 участниц получали ЗГТ (конъюгированные эстрогены лошади по 0,625 мг/сут и медроксипрогестерона ацетат по 2,5 мг/сут), а 1383 участницы — плацебо. Уточнялось также наличие других факторов риска развития ТЭ (переломы, несмертельный инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность, преходящие ишемические нарушения кровообращения).

Критерии оценки

Случаи развития подтвержденных и предполагаемых ТЭ.

Основные результаты

За время наблюдения ТЭ и тромбоз глубоких вен в группе ЗГТ развивались чаще, чем в группе плацебо (р=0,003 и р=0,008 соотв.; см. таблицу); при этом частота развития тромбоэмболии легочной артерии практически не различалась (11 и 4 случая соотв.; р=0,08; см. таблицу). Анализ в подгруппах выявил тенденцию к повышению риска развития как идиопатических ТЭ (относительный риск 3,1 при 95% доверительном интервале от 0,8 до 11,3), так и не идиопатических ТЭ (относительный риск 2,5 при 95% доверительном интервале от 1,2 до 5,3).

Вывод

У пожилых женщин с ишемической болезнью сердца проведение заместительной гормональной терапии повышает риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболий в целом.

Источник финансирования: Wyeth-Ayerst Laboratories.

Адрес для корреспонденции: Dr. D. Grady, University of California, San Francisco, 74 New Montgomery Street, Suite 600, San Francisco, CA 94105, USA. FAX 415-386-4044.

Комментарий

Принимать решение о назначении ЗГТ с каждым днем становится все сложнее. Сначала результаты испытания HERS заставили усомниться в том, что проведение ЗГТ предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний [1], а данные, представленные D. Grady et al., указывают на то, что ЗГТ повышает риск развития ТЭ. В более раннем рандомизированном контролируемом испытании, включавшем здоровых женщин [2], этот неблагоприятный эффект практически отсутствовал (всего 4 случая ТЭ в группе ЗГТ), но в обсервационных исследованиях [3] и ряде рандомизированных контролируемых испытаний селективных модуляторов активности эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифена) [4] выявленный риск развития ТЭ был примерно таким же, как в исследовании D. Grady et al. Не исключено, что проведение ЗГТ действительно повышает риск развития ТЭ. Но можно ли считать это повышение клинически значимым? У среднестатистической женщины в менопаузе риск развития ТЭ при проведении ЗГТ крайне низок (гораздо ниже, чем у участниц испытания HERS), он может быть не так важен, как благоприятные последствия ЗГТ (уменьшение выраженности климактерических симптомов и профилактика остеопороза) или риск развития других заболеваний (например, рака молочной железы). Однако если у женщины в анамнезе есть сведения о переломах нижних конечностей, недавно перенесенной операции или пребывании в стационаре по другой причине, раке любой локализации, застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда или инсульте, от проведения ЗГТ лучше отказаться. В этих случаях вероятность развития ТЭ существенно повышается (от 2 до 30 раз); в испытании HERS почти 75% случаев развития ТЭ были связаны с наличием таких факторов риска. У этих женщин для профилактики остеопороза лучше применять препараты, избирательно действующие на костную ткань, а для уменьшения выраженности климактерических симптомов — не ЗГТ, а иные лечебные подходы.

Очень важно точно оценить риск развития ТЭ при иных способах введения препаратов, применяемых для ЗГТ (когда отсутствует первое прохождение этих препаратов через печень). Так, в итальянском исследовании [5] при проведении ЗГТ почти в 80% случаев эстроген вводился чрескожно; авторы сообщают о двукратном повышении риска развития ТЭ, но абсолютное число подтвержденных случаев составляло всего 6.

David Atkins, MD, MPH

Agency for Healthcare Research and Quality

Rockville, Maryland, USA

Jill Miller, MD

Oregon Health Sciences University

Portland, Oregon, USA

Литература

1. Hulley S., Grady D., Bush T., et al. JAMA 1998;280:605—13.

2. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1995;273:199—208.

3. Perez Gutthann S., Garcia-Rodriguez L.A., Castellsague J., et al. BMJ 1997;314:796—800.

4. Cummings S.R., Eckert S., Krueger K.A., et al. JAMA 1999;281:2189—97.

5. Varas-Lorenzo C., Garcia-Rodriguez L.A., Cattaruzzi C., et al. Am J Epidemiol 1998;147:387—90.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"