Частота рецидивирования тромбоэмболий достаточно высока
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "The recurrence rate of venous thromboembolism after a first or second episode of deep venous thrombosis was high". ACP J Club 2000;133:117. Abstract of: Hansson P.O., Sцrbo J., Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep venous thrombosis. Incidence and risk factors. Ann Intern Med 2000;160:769—74, and from the accompanying Commentary by R.J. Beyth.
Цель
Оценить частоту рецидивирования тромбоэмболий (ТЭ), в том числе тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после первого или второго эпизода подтвержденного ТГВ верхних или нижних конечностей, а также уточнить факторы риска рецидивирования ТЭ.
Структура исследования
Когортное исследование; продолжительность наблюдения — от 3,7 до 8,8 года.
Клиническая база
Университетский госпиталь, Гетеборг, Швеция.
Больные
738 больных с ТГВ, подтвержденным с помощью флебографии или цветной дуплексной допплерографии, включали в испытание в течение 1 мес после выписки из стационара. У 591 больного (средний возраст 66 лет, 53% женщины) это был первый эпизод ТГВ, а у 147 больных — второй эпизод ТЭ (при этом 108 больных ранее перенесли только ТГВ, 19 больных — ТЭЛА, а 20 больных — ТГВ в сочетании с ТЭЛА). При оценке уровня смертности были использованы данные практически обо всех (>99%) больных.
Оценка прогностических факторов
В ходе многофакторного анализа учитывались данные о следующих прогностических факторах: возраст, пол, длительность приема пероральных антикоагулянтов, локализация ТГВ (верхняя или нижняя конечность), локализация ТГВ в пределах нижней конечности (проксимальный или дистальный ТГВ), первичная антитромботическая терапия, наличие ТЭ в анамнезе, хирургические вмешательства в течение предшествующих 3 мес, наличие рака, обусловленная последним эпизодом ТГВ иммобилизация в течение 1 нед.
Критерии оценки
Повторное развитие смертельных и несмертельных ТЭ.
Основные результаты
За время наблюдения в группе больных с первым эпизодом ТГВ рецидивы ТЭ возникли у 109 (18%) больных (84 случая ТГВ, 14 случаев несмертельной ТЭЛА и 13 случаев смертельной ТЭЛА); в целом смертность составила 42%. Из 136 больных со вторым эпизодом ТЭ рецидивы возникли у 37 (27%) больных (26 случаев ТГВ, 9 случаев несмертельной ТЭЛА и 2 случая смертельной ТЭЛА). Кумулятивная частота рецидивирования ТЭ в обеих группах представлена в таблице. При проведении многофакторного анализа были выявлены 3 основных фактора, способствующих повышению риска рецидивирования ТЭ: наличие проксимального ТГВ во время последнего пребывания в стационаре (в этих случаях относительный риск — ОР — рецидивирования составил 2,30 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,55 до 3,42), наличие рака (ОР=2,21 при 95% ДИ от 1,43 до 3,41) и наличие ТЭ в анамнезе (ОР=1,71 при 95% ДИ от 1,16 до 2,51). В то же время риск рецидивирования ТЭ был ниже при наличии 2 факторов: развитие ТГВ после хирургического вмешательства (ОР=0,27 при 95% ДИ от 0,13 до 0,55) и длительная антикоагулянтная терапия (ОР=0,95 при 95% ДИ от 0,92 до 0,98).
Выводы
Частота рецидивирования тромбоэмболий достаточно высока. Риск рецидивирования повышен после эпизода проксимального тромбоза глубоких вен, при наличии тромбоэмболий или рака в анамнезе, а также при недостаточной продолжительности антикоагулянтной терапии; в случае недавно проведенных операций этот показатель не повышается.
Источники финансирования: Swedish Medical Research Council; King Gustav V and Queen Victoria Foundation; Gцteborg Medical Association; Gцteborg University.
Адрес для корреспонденции: Dr. P.O. Hansson, Department of medicine, Sahlgrenska University Hospital-цstra, SE-41685 Gцteborg, Sweden. FAX 46-31-3388694.
Комментарий
В исследовании, проведенном P.O. Hansson et al., частота рецидивирования ТЭ была достаточно высока даже после проведения стандартного 3-месячного профилактического курса пероральной антикоагулянтной терапии. В исследовании C. Kearon et al. [1] после первого эпизода идиопатической ТЭ частота рецидивирования на фоне длительного приема плацебо и варфарина составляла соответственно 27,4 и 1,3% на 1 больного в год. S. Schulman et al. [2] показали, что после первого эпизода ТЭ 6-месячный профилактический прием антикоагулянтов более эффективен, чем 6-недельный. Более того, было установлено [3], что после второго эпизода ТЭ длительный профилактический прием антикоагулянтов более эффективен, чем 6-месячный, хотя при этом чаще возникают кровотечения.
Все эти данные убедительно свидетельствуют о том, что ТЭ следует расценивать как периодически обостряющееся "хроническое расстройство, обусловленное взаимодействием двух генов или более" [4] и что больным с идиопатической ТЭ или с ТЭ, возникающей на фоне стойкого наличия факторов риска развития тромбоза, показана длительная антикоагулянтная терапия. P.O. Hansson et al. не сообщают, определялось ли у больных наличие лейденской мутации V фактора свертывания крови (одна из наиболее частых врожденных причин повышенной свертываемости крови, ее наличие существенно увеличивает риск рецидивирования ТЭ [5]). До сих пор не ясно, стоит ли назначать таким больным длительный прием антикоагулянтов после первого эпизода ТЭ, поскольку риск возникновения кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии прямо связан с ее продолжительностью [6]. В настоящее время проводится клиническое исследование по оценке эффективности применения варфарина в низких дозах для вторичной профилактики ТЭ у больных с лейденской мутацией фактора V и без нее [7]; ожидается, что результаты этого исследования позволят ответить на многие актуальные вопросы.
Rebecca J. Beyth, MD, MS
Baylor College of Medicine
Houston, Texas, USA
Литература
1. Kearon C., Gent M., Hirsh J., et al. N Engl J Med 1999;340:901—7.
2. Schulman S., Rhedin A.S., Lindmarker P., et al. N Engl J Med 1995;332:1661—5.
3. Schulman S., Granqvist S., Holmstrom M., et al. N Engl J Med 1997;336:393—8.
4. Schafer A.I. N Engl J Med 1999;340:955—6.
5. Simioni P., Prandoni P., Lensing A.W., et al. N Engl J Med 1997;336:399—403.
6. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. Chest 1998;114:511S—23S.
7. Ridker P.M. Vasc Med 1998;3:67—73.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"