При предполагаемом раке легкого предварительное выполнение компьютерной томографии повышает диагностическую точность фибробронхоскопии
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "CT scanning before fiberoptic bronchoscopy in suspected endobronchial carcinoma". ACP J Club 2000;133:100. Abstract of: Laroche C., Fairbairn I., Mass H., et al. Role of computed tomografic scanning of the thorax prior to bronchoscopy in the investigation of suspected lung cancer. Thorax 2000;55:359—63, and from the accompanying Commentary by J.B. Macdonald.
Цель
Выяснить, можно ли с помощью данных, полученных при компьютер ной томографии (КТ), повысить диагностическую точность последующей фибробронхоскопии (ФБС) и уменьшить число дальнейших исследований при предполагаемом раке легкого (РЛ; эндобронхиальная карцинома).
Структура исследования
Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для исследователей, оценивавших результаты обследования) контролируемое испытание.
Клиническая база
Отделение диагностики РЛ в Кембридже (Англия, Великобритания).
Больные
171 из 172 последовательно обследованных больных (средний возраст 67 лет, 62% мужчины) с предполагаемым РЛ, у которых оптимальным методом получения материала для гистологического исследования была сочтена ФБС. В испытание не включали больных, у которых при рентгенографии в легком выявлялось периферическое образование без проксимального компонента.
Описание диагностических методов и диагностического стандарта
Всем больным выполнялась КТ легких и верхнего отделах брюшной полости. В 90 случаях после рассмотрения результатов КТ вопрос о выборе последующих диагностических процедур обсуждался с эндоскопистом (группа КТ), а в 81 случае эндоскопист, выполнявший ФБС, не знал о результатах проведенной ранее КТ (группа ФБС). При наличии видимого образования биоптаты забирали из 5 участков бронха и более; исследовали также смывы из бронхов. В отсутствие видимой опухоли выполняли щеточную биопсию слизистой оболочки бронхов. В качестве диагностического стандарта использовали результаты гистологического исследования биоптатов. В дальнейшем при необходимости применяли дополнительные методы диагностики с учетом результатов КТ. До конца испытания наблюдались 100% больных.
Критерии оценки
Общее количество использованных диагностических методов; соотношение истинноположительных и истинноотрицательных результатов каждого из них (при сравнении с результатами биопсии как диагностического стандарта).
Основные результаты
Наличие РЛ было подтверждено у 78% больных. В группе КТ у 6 больных (2 из них имели РЛ) было решено не проводить дальнейшее инвазивное обследование, у 16 больных применялись иные инвазивные методы (в 12 случаях пункционная биопсия); у 68 больных после КТ проводили ФБС. Сравнительный анализ результатов обследования в группах КТ и ФБС показал, что предварительное выполнение КТ повышает диагностическую точность применяемых в дальнейшем методов диагностики (см. таблицу). Группы не различались по общей частоте развития таких побочных эффектов, как пневмоторакс, требующий консервативного лечения (р=0,2), и незначительные кровотечения (р=0,3). Не было также выявлено различий в удельных затратах на обследование 1 больного (в группах КТ и ФБС затраты составили 525 и 534 фунта стерлингов соотв.).
Вывод
При предполагаемом раке легкого предварительное выполнение компьютерной томографии влияет на выбор методов дальнейшего обследования больного и повышает диагностическую точность фибробронхоскопии.
Источник финансирования: внешних источников финансирования не было.
Адрес для корреспонденции: Dr. C.M. Laroche, Thoracic Oncology Unit, Papworth and Addenbrooke's NHS Trusts, Cambridge CB3 8RE, England, UK. FAX 44-1480-831068.
Комментарий
В клинической практике ФБС начали применять с 1972 г.; все эти годы она остается основным методом, позволяющим получить материал для гистологического исследования при предполагаемом центральном РЛ. Ранее в ряде ретроспективных исследованиях уже высказывалось мнение о том, что предварительное выполнение КТ может повышать диагностическую точность ФБС, однако убедительные доказательства были получены только в испытании C. Laroche et al.
Это хорошо спланированное клиническое исследование показало, что предварительное выполнение КТ всем больным с предполагаемым РЛ имеет 3 существенных преимущества. Во-первых, у 7% больных окончательный диагноз можно поставить на основании данных КТ, и дальнейшее обследование уже не требуется. Во-вторых, у 19% больных с РЛ результаты КТ указывают на необходимость применения не ФБС, а других диагностических методов, например трансторакальной пункционной биопсии. В-третьих (и это самое важное), у больных с РЛ предварительное выполнение КТ повышает чувствительность дальнейшей ФБС с 71 до 89%. Авторы продемонстрировали также экономическую целесообразность предварительного выполнения КТ в тех медицинских учреждениях, где это исследование выполняют в 60% случаев и более. Однако в других медицинских учреждениях, где КТ применяют не так широко, внедрение подобного подхода в качестве планового метода обследования будет сопровождаться повышением материальных затрат.
Следует также заметить, что данное исследование проводилось в крупном специализированном отделении. Перед внедрением предварительной КТ легких в широкую клиническую практику необходимо провести дополнительные исследования на базе различных медицинских учреждений, включая больницы общего профиля. Информативность КТ в значительной степени зависит от опыта конкретного рентгенолога, от его знания анатомических особенностей бронхиального дерева и умения оценить полученные данные. В обычной больнице общего профиля врачи могут и не обладать достаточным опытом. Более того, в таких медицинских учреждениях рентгенологи обычно очень загружены работой; назначение КТ каждому больному с предполагаемым РЛ может существенно увеличить нагрузку на персонал.
Как бы там ни было, если результаты данного исследования будут подтверждены, предварительное выполнение КТ позволит применять ФБС по более строгим показаниям и повысит качество диагностики при предполагаемом РЛ.
J.B. Macdonald, MD
Crosshouse Hospital
Kilmarnock, Ayrshire, UK
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"