Введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена через 3—5 ч после ишемического инсульта неэффективно и небезопасно

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: "Recombinant tissue-type plasminogen activator at 3 to 5 hours after ischemic stroke onset was not effective or safe". ACP J Club 2000;133:18. Abstract of: Clark W.M., Wissman S., Albers G.W., et al., for the Atlantis Study Investigators. Recombinant tissue-type plasminogen activator for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The Atlantis Study: a randomized controlled. JAMA 1999;282:2019—26, and from the accompanying Commentary by C.G. Benesch.

Цель

Выяснить, как влияет на клинические исходы введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) через 3—5 ч после ишемического инсульта.

Структура исследования

Рандомизированное (со скрытым отнесением участников к той или иной группе) слепое (для врачей, больных и исследователей, оценивающих клинические исходы) плацебо-контролируемое испытание ATLANTIS (Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke); средняя продолжительность наблюдения — 90 дней.

Клиническая база

140 медицинских центров в Северной Америке.

Больные

613 больных 18—79 лет (средний возраст 66 лет, 59% мужчины) с ишемическим инсультом и ухудшением неврологического статуса, у которых введение rt-PA было начато через 3—5 ч после появления симптомов инсульта. Критерии исключения: наличие в момент осмотра или в анамнезе других неврологических заболеваний; внутричерепное кровоизлияние, выявленное при компьютерной томографии; инсульт, перенесенный в течение предшествующих 6 нед; артериальная гипертония; недавно перенесенные травма, кровотечение, инфаркт миокарда, операция или биопсия паренхиматозного органа; септическая эмболия сосудов головного мозга как предполагаемая причина инсульта; другие тяжелые заболевания внутренних органов. В анализ были включены данные обо всех наблюдавшихся больных.

Лечение

После распределения больных по подгруппам в зависимости от медицинского центра им вводили в/в либо rt-PA (0,9 мг/кг, но не более 90 мг; n=307), либо плацебо (n=306). Сначала rt-PA вводили болюсно в течение 1—2 мин (10% дозы), а затем — в виде инфузии в течение 60 мин (90% дозы).

Критерии оценки

Доля больных с достаточным восстановлением неврологического статуса (Ј1 балла по шкале NIHSS — National Institutes of Health Stroke Score); тяжелые побочные эффекты.

Основные результаты

Анализ проводили исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. В обеих группах практически одинаковыми были частота восстановления неврологического статуса (p>0,2) и уровень смертности (р=0,08; см. таблицу). Однако по сравнению с контрольной группой в группе rt-PA чаще отмечались внутримозговые кровоизлияния, в том числе бессимптомные (р=0,001), сопровождающиеся характерными клиническими проявлениями (р<0,001) и смертельные (р<0,001; см. таблицу).

Вывод

Введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена через 3—5 ч после ишемического инсульта практически не улучшает неврологический статус, но повышает риск внутримозгового кровоизлияния.

Источник финансирования: Genetech Inc.

Адрес для корреспонденции: Dr. W.M. Clark, Oregon Stroke Center, UHS 44, Oregon Health Sciences University, 3181 S.W. Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97271, USA. FAX 503-494-4690.

Комментарий

Хотя результаты двух представленных обзоров вроде бы противоречат друг другу, они помогают лучше понять роль тромболитической терапии в лечении острого ишемического инсульта. На основании результатов исследования NINDS (U.S. National Institute of Neurologic Disorders and Stroke), которое завершилось в 1995 г. [1], Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрила единственный метод лечения острого ишемического инсульта — внутривенное введение rt-PA в течение первых 3 ч после появления симптоматики. Исследование ATLANTIS, в котором rt-PA вводили через 3—5 ч, и два предшествовавших ему европейских исследования, в которых этот препарат вводили в течение первых 6 ч после появления симптомов инсульта [2, 3], не выявили значительного улучшения клинических исходов при позднем (>3 ч) начале тромболитической терапии.

Результаты двух недавних исследований по оценке эффективности применения rt-PA в условиях, которые не соответствуют стандартам клинических испытаний, показали, что приблизительно в 13% случаев тромболитическую терапию начинали позднее чем через 3 ч после развития симптомов [4, 5]. Хотя в одном из этих исследований частота развития внутричерепных кровоизлияний с характерными клиническими проявлениями была сравнительно невысокой (3,3%, т.е. в 2 раза ниже, чем в испытании NINDS), это может объясняться тем, что первый этап исследования был выполнен в медицинских центрах, специализирующихся на проведении тромболитической терапии [4]. Во втором из упомянутых исследований, которое было выполнено на базе 29 районных больниц в окрестностях Кливленда, это осложнение отмечалось значительно чаще (15,7%) [5]. Несмотря на то что в обоих исследованиях случаи внутричерепных кровоизлияний редко были связаны с нарушениями техники проведения тромболитической терапии, полученные результаты (наряду с результатами испытания ATLANTIS) лишний раз подтверждают обоснованность действующих рекомендаций FDA.

В исследование PROACT II включали только больных с ангиографически подтвержденной окклюзией СМА, что значительно ухудшает прогноз. Как и следовало ожидать, уровень инвалидности в контрольной группе достигал 75%. Тромболитическая терапия статистически значимо улучшала клинические исходы, несмотря на повышение частоты внутричерепных кровоизлияний до 10%. Поскольку для внутриартериального введения тромболитиков требуются специальное оборудование и обученный персонал, внедрение такого метода в широкую клиническую практику — дело будущего. Положительно решить вопрос о проведении процедуры можно только при наличии симптомов обширного полушарного инфаркта и, возможно, на основании данных неинвазивного метода визуализации, позволяющих предположить наличие окклюзии СМА. Следует заметить, что прежние опасения относительно возможного снижения в обычных клинических условиях эффективности и безопасности применения rt-PA в соответствии с рекомендациями FDA (тщательный отбор больных и внутривенное введение препарата в течение первых 3 ч после развития симптомов) не оправдались.

В США каждый год лишь 5% больных с острым инсультом получают тромболитическую терапию. Прежде всего это связано с поздним поступлением больных в стационар, которое, судя по результатам исследования ATLANTIS, является противопоказанием к внутривенному введению rt-PA.

Использование других путей введения препаратов может увеличить промежуток времени, в течение которого тромболитическая терапия эффективна; это улучшит результаты лечения и снизит частоту развития осложнений. В то время как исследование ATLANTIS подтвердило временные ограничения для начала внутривенного введения rt-PA, исследование PROACT II вселяет в нас надежду, что при использовании модифицированных методик тромболизиса этот временной интервал может быть увеличен (по крайней мере в отдельных случаях).

Curtis G. Benesch, Robert G. Holloway

University of Rochester

Rochester, New York, USA

Литература

1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke n-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581—7.

2. Hacke W., Kaste M., Fieschi C., et al. JAMA 1995;274:1017—25.

3. Hacke W., Kaste M., Fieschi С. et al. Lancet 1998;352:1245—51.

4. Albers G.W., Bates V.E., Clark W.M., et al. JAMA 2000;283:1145—50.

5. Katzan I.L., Furlan A.J., Lloyd L.E., et al. JAMA 2000;283:1151—8.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"