Обзор: лечение антагонистами кальция не снижает уровня инвалидности и смертности при остром ишемическом инсульте

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Review: Calcium antagonists do not reduce death or dependency in acute ischemic stroke". ACP J Club 2000;133:20. Abstract of: Horn J., Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke. Cochrane Review, latest version 3 Oct 1999. In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, and from the accompanying Commentary by P. Langhorne.

Цель

Оценить, как влияет применение антагонистов кальция (АК) на уровень инвалидности и смертности при остром ишемическом инсульте (ОИИ).

Источники информации

Поиск публикаций в специализированном реестре контролируемых испытаний, составленном Кокрановской проблемной группой по изучению инсульта на основе баз данных MEDLINE, EMBASE/Exerpta Medica, BIOSIS, CINAHL, CRISP, Dissertation Abstracts online, Derwent Drug file, SCISEARCH; ручной поиск литературы в номерах профильных медицинских журналов, выпущенных до марта 1999 г.

Отбор исследований

Контролируемые испытания, в которых в течение 14 дней после ОИИ применялись АК, изучалось их влияние на смертность и инвалидность (неспособность обслуживать себя, оцениваемая по шкале оценки функционального статуса), на развитие побочных реакций.

Выбор данных

Методологическое качество исследований; вмешательства (препарат, его дозы, сроки начала лечения, путь введения); размеры выборки и характеристика больных; продолжительность наблюдения и доля больных, наблюдавшихся до конца исследования; клинические исходы (смерть и инвалидность); критерии оценки функционального состояния; побочные реакции.

Основные результаты

Из 46 найденных испытаний 28 (7521 участников) отвечали критериям включения. В 21 исследовании изучался нимодипин, в 3 — исрадипин, в 2 — флунаризин, в 1 — никардипин, в 1 — экспериментальный препарат для перорального применения PY 108-608. В отчетах 22 исследований (6877 участников) приводились данные о нежелательных клинических исходах (смерти и инвалидности). Лечение АК не приводило к снижению риска наступления любого из этих клинических исходов (отношения шансов — ОШ — составило 1,07 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,97 до 1,18); оно также не влияло на смертность за время наблюдения (28 исследований; ОШ 1,10 при 95% ДИ от 0,98 до 1,23) и лечения (ОШ=1,07 при 95% ДИ от 0,92 до 1,24); частоту повторных инсультов за время наблюдения (ОШ=0,92 при 95% ДИ от 0,56 до 1,52), побочных реакций (ОШ=1,19 при 95% ДИ от 0,97 до 1,47; 1 испытание не было включено в анализ из-за значитель ных различий в частоте развития тромбофлебита поверхностных вен конечностей при лечении флунаризином); развитие артериальной гипотонии (2% при использовании АК и 1,4% при применении других препаратов; ОШ=1,37 при 95% ДИ от 0,70 до 2,67), а также изменение среднего систолического артериального давления во время лечения. После проведенного анализа чувствительности с учетом пути введения и дозы препаратов, сроков начала лечения, использованных АК, а также методологических аспектов исследований (рандомизация, маскирование ее результатов, ослепление, наличие опубликованного отчета об исследовании) полученные соотношения не изменились. В то же время в исследованиях, отчеты о которых не были опубликованы, лечение АК было сопряжено с более высоким, чем применение плацебо, уровнем смертности и инвалидности. Это различие достигло уровня статистической значимости, что свидетельствует о наличии систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов.

Вывод

Лечение антагонистами кальция не снижает уровня инвалидности и смертности при остром ишемическом инсульте.

Источники финансирования: Netherlands Heart Foundation, Janssen Pharmaceuticals, Stichting De Drie Lichten.

Адрес для корреспонденции: Dr. J. Horn, Department of Medical Informatics, Academical Medical Center, Meibergdreef 9, Amsterdam, The Netherlands, 1105 AZ. FAX 31-20-691-9840.

Комментарий

Применение АК у больных с ОИИ основано на особенностях патофизиологии этого заболевания. Ишемия головного мозга вызывает приток ионов кальция в нейроны, причем в экспериментах на животных показано, что замедление этого процесса вызывает защитную реакцию. Результаты первого применения АК (нимодипин) для снижения уровня инвалидности и смертности при субарахноидальном кровоизлиянии побудили начать испытания других препаратов этой группы при ОИИ [1].

В своем подробном систематическом обзоре J. Horn и M. Limburg использовали стандартные методы, позволяющие учитывать результаты небольших клинических испытаний, и показали, что доказательства целесообразности применения АК при ОИИ отсутствуют. Более того, внутривенное введение этих препаратов может нанести вред больному. Полученные результаты подтверждают правильность современных стандартов лечения данного заболевания, принятых в большинстве западных стран.

J. Horn и M. Limburg выполнили тщательно организованный систематический обзор, главным недостатком которого является невысокое методологическое качество оригинальных работ. Поскольку в этих работах использовались различные методы оценки клинических исходов, авторы обзора были вынуждены обратиться к сложному анализу оригинальных исследований для того, чтобы извлечь необходимую информацию о влиянии лечения АК на уровень инвалидности и смертности. Этот анализ, похоже, не увеличил вероятность появления систематической ошибки в выводах. При включении в анализ только клинических испытаний с высоким методологическим уровнем и четким описанием использованных методов оказалось, что АК могут нанести вред. Более того, в исследованиях, результаты которых никогда полностью не публиковались в рецензируемых журналах, были выявлены существенные неблагоприятные последствия применения АК. Все это свидетельствует о том, что в этом случае имеет место систематическая ошибка, связанная с преимущественным опубликованием положительных результатов. Таким образом, все перечисленное позволяет предположить, что появление любой другой систематической ошибки в данном обзоре может привести к недооценке вреда, наносимого применением АК. По этой причине трудно согласиться с выводом авторов обзора только лишь об отсутствии доказательств положительного эффекта АК при ОИИ, а также об отсутствии оснований для дальнейшего проведения клинических испытаний, посвященных этой проблеме.

Peter Langhorne

Glasgow University

Glasgow, Scotland, UK

Литература

1. Pickard J.D., Murray G.D., Illingworth R., et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British Aneurysm Nimodipine Trial. BMJ 1989;298:636—42.

Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"