С.Л. Гринспэн, Ф.С. Гринспэн
Влияние тиреоидных гормонов на костную
ткань
Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Greenspan S.L. and Greenspan F.S. The effect of thyroid hormone on skeletal integrity. Ann Intern Med 1999;130:750—8.
Актуальность проблемы
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) и остеопороз — широко распространенные состояния, с которыми часто приходится иметь дело врачам звена первичной медицинской помощи. Несмотря на множество исследований, посвященных влиянию тиреоидных гормонов на костную ткань, этот вопрос все еще полностью не разрешен.
Цель
Проанализировать имеющиеся данные о влиянии тиреоидных гормонов при гипертиреозе, экзогенном или эндогенном подавлении секреции тиреотропного гормона (ТТГ) и заместительной терапии тиреоидными гормонами на костную ткань.
Источники информации
Поиск в базе данных MEDLINE статей, опубликованных с 1996 по 1997 г.
Отбор исследований
В обзор включали одномоментные и проспективные исследования с контрольными группами, при этом участники были подобраны по возрасту, полу и состоянию репродуктивной функции (до или после менопаузы); мета-анализы, включавшие информацию из общеизвестных баз данных. Во всех исследованиях определялся уровень ТТГ либо указывались дозы тиреоидных гормонов.
Выбор данных и основные результаты
Обобщение результатов было затруднено из-за различий в видах и дозах тиреоидных препаратов; определениях заместительной и супрессивной терапии тиреоидными гормонами; структуре исследований; областях скелета, где оценивалась минеральная плотность костной ткани — МПКТ (бедренная кость, позвоночник, кости предплечья, пяточная кость); методиках определения МПКТ. Кроме того, включение в исследование больных с широким спектром заболеваний и изменявшимся функциональным состоянием ЩЖ также затрудняло обобщение результатов. В целом установлено, что избыток как эндогенных, так и экзогенных (применение тиреоидных гормонов для подавления секреции ТТГ при зобе, узлах и раке ЩЖ) тиреоидных гормонов оказывает неблагоприятный эффект на костную ткань, особенно у женщин в постменопаузе. При этом наибольшему воздействию подвергается кортикальный слой костей. В то же время есть основания полагать, что заместительная терапия тиреоидными гормонами практически не влияет на костную ткань.
Выводы
Женщинам с гипертиреозом или подавлением секреции ТТГ тиреоидными гормонами в анамнезе показана денситометрия костей, предпочтительно трубчатых (бедренная кость, кости предплечья).
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к одним из самых распространенных эндокринных нарушений, с которыми часто сталкиваются врачи звена первичной медицинской помощи. В США 10% женщин старше 65 лет получают заместительную терапию тиреоидными гормонами [1]. Ограниченный доступ к специалистам узкого профиля и относительная простота выявления заболеваний ЩЖ способствуют повышению роли врачей звена первичной медицинской помощи в обследовании и лечении таких больных. В то же время в США остеопороз встречается почти у половины женщин старше 50 лет; ожидается, что распространенность этого заболевания будет расти по мере старения населения [2]. Все это свидетельствует о том, насколько важно понимание врачами влияния тиреоидных гормонов на костную ткань.
Связь между тиреоидными гормонами и состоянием костной ткани впервые была установлена в 90-е годы прошлого века, когда Ф. фон Реклингхаузен сообщил о больном с гипертиреозом и множественными переломами [3]. Однако в течение следующих 100 лет врачи нередко назначали избыточные дозы тиреоидных гормонов при гипотиреозе. При гипертиреозе ускоряется обновление костной ткани [4] и укорачивается нормальный цикл перестройки костей [5]. Тиреоидные гормоны в большей степени влияют на кортикальный (преобладающий в трубчатых костях, например бедренной), чем на губчатый (преобладающий в позвонках) слой костей [6].
Разработка неинвазивных способов диагностики остеопороза, а также второго и третьего поколений методов определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) способствовали уточнению роли избыточного введения тиреоидных гормонов в патогенезе этого состояния. Однако последствия такого лечения получили должную оценку только в конце 80-х годов, когда D.S. Ross et al. [7] сообщили о значительном уменьшении минеральной плотности лучевой кости у женщин в пременопаузе, получавших L-тироксин в дозах, достаточных для подавления секреции ТТГ. За последнее десятилетие было проведено около 100 исследований, посвященных влиянию тиреоидных гормонов на состояние костной ткани, однако ясного ответа на этот вопрос так и не было получено.
Цель данного обзора — обобщить данные о влиянии тиреоидных гормонов на костную ткань и помочь врачам звена первичной медицинской помощи понять причины противоречивых мнений по этому вопросу. В обзоре рассматриваются три состояния — гипертиреоз, экзогенное или эндогенное подавление секреции ТТГ и заместительная терапия тиреоидными гормонами — и анализируются результаты исследований, в которых изучалось состояние костной ткани и приводились практические рекомендации по предотвращению остеопороза.
Адрес для корреспонденции: Susan L. Greenspan, MD, Division of Bone and Mineral Metabolism, Beth Israel Deaconess Medical Center, E/GZ—800, 330 Brookline Avenue, Boston, MA 02215, USA.
Методы
В базе данных MEDLINE проведен поиск статей, опубликованных с 1966 г. по июнь 1997 г. по ключевым словам: тиреоидные гормоны, тироксин, гипертиреоз, минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и остеопороз. Еще два исследования, находившихся в то время в печати, были найдены благодаря их авторам [8, 9]. В обзор включали одномоментные и проспективные исследования с контрольными группами, при этом участники были подобраны по возрасту, полу и состоянию репродуктивной функции (до или после менопаузы); мета-анализы, содержавшие информацию из общеизвестных баз данных. Во всех исследованиях определяли уровень ТТГ или указывали дозу тиреоидных гормонов. Изучаемые состояния группировали по трем категориям: гипертиреоз, экзогенное или эндогенное подавление секреции ТТГ и заместительная терапия тиреоидными гормонами.
Заболевания щитовидной железы, влияющие на состояние костной ткани
Гипертиреоз
Основные причины эндогенного гипертиреоза — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), многоузловой токсический зоб и одиночный функционально активный узел ЩЖ. Общая распространенность гипертиреоза у женщин составляет 2,7% [10], но с возрастом этот показатель увеличивается [11]. В большинстве [12—18], но не во всех [19, 20] исследованиях показано, что при гипертиреозе уменьшается МПКТ. В одном проспективном исследовании [21] обнаружено возрастание риска перелома шейки бедренной кости при гипертиреозе в анамнезе (относительный риск составил 1,8), а в исследовании случай—контроль [22] — при гипертиреозе в анамнезе или в настоящее время (отношение шансов составило 2,5). С появлением третьего поколения методов определения уровня ТТГ и широким распространением скрининговых обследований гипертиреоз стали выявлять на более ранних стадиях. Поэтому в будущих исследованиях может быть выявлено менее выраженное снижение МПКТ. Результаты нескольких исследований [18, 23, 24] свидетельствуют, что у больных с гипертиреозом после достижения эутиреоидного состояния МПКТ увеличивается.
Современная тактика ведения больных с гипертиреозом заключается в достижении эутиреоидного состояния. Эффект лечения оценивается по уровню ТТГ, который определяют с помощью методов третьего поколения. Итак, результаты девяти исследований свидетельствуют о том, что при гипертиреозе уменьшается костная масса, что сопровождается увеличением частоты переломов. На основании этих данных можно сделать вывод о целесообразности измерения МПКТ при гипертиреозе, особенно у женщин в постменопаузе.
Экзогенное или эндогенное подавление секреции тиреотропного гормона
L-тироксин в дозах, достаточных для полного подавления секреции ТТГ, широко используют с целью задержки прогрессирования или предотвращения рецидивов папиллярного и фолликулярного рака ЩЖ [25]. Подавление секреции ТТГ считается полным, если уровень этого гормона, определяемый с помощью методов третьего поколения, составляет менее 0,1 мкед/мл [26] (по некоторым данным — менее 0,01 мкед/мл). Доза L-тироксина при этом должна составлять около 2,2 мкг/кг/сут [27]. Частичное подавление секреции ТТГ (уровень ТТГ чуть ниже нормы, от 0,2 до 0,5 мкед/мл) с помощью экзогенных тиреоидных гормонов (экзогенный субклинический гипертиреоз) применяют для задержки прогрессирования доброкачественных опухолей ЩЖ и зоба, хотя мнения об эффективности этого метода противоречивы [28—31]. Частичное подавление секреции ТТГ при эндогенном субклиническом гипертиреозе (нормальный уровень свободного тироксина и трийодтиронина и сниженный уровень ТТГ [32]) встречается при функционально активных узлах, узловом зобе, ранней стадии диффузного токсического зоба, гипертиреозе вследствие подострого тиреоидита. Хотя причины и степень подавления секреции ТТГ при трех рассмотренных здесь состояниях (полное экзогенное подавление секреции ТТГ, частичное экзогенное подавление секреции ТТГ и частичное эндогенное подавление секреции ТТГ) различны, во многих исследованиях таких больных объединяли в одну группу.
Результаты исследований, в которых изучалось влияние супрессивной терапии тиреоидными гормонами на МПКТ у женщин в постменопаузе, противоречивы (табл. 1). Так, в некоторых одномоментных исследованиях не выявлено неблагоприятного воздействия такого лечения на костную ткань [33—41], в других отмечено снижение МПКТ [7, 42—46]. Аналогичные противоречия существуют и между данными проспективных исследований [8, 34, 47, 48]. Тем не менее прием более высоких доз L-тироксина, по-видимому, связан с более выраженным остеопорозом [39, 47, 48]. В двух мета-анализах [56, 57] статистически значимого уменьшения МПКТ не обнаружено.
Результаты нескольких одномоментных исследований, в которых участвовали женщины в постменопаузе, получавшие супрессивную терапию тиреоидными гормонами, свидетельствуют о неблагоприятном воздействии такого лечения на костную ткань (см. табл. 1) [37, 42, 43, 49, 50], но в других исследованиях такого эффекта не обнаружено [16, 33—36, 40, 52, 53]. По данным одного мета-анализа [56], общее снижение костной массы составило от 5 до 9%. В другом мета-анализе [57] сообщалось, что у женщин в постменопаузе со сниженным уровнем ТТГ в крови этот показатель равнялся 0,91% в год. В проспективном исследовании было обнаружено, что у получавших супрессивную терапию L-тироксином женщин в постменопаузе, которым назначали кальций, кальцитонин или плацебо, снижение МПКТ, измеряемой в области позвоночника и бедренной кости, отмечалось только в группе плацебо [54]. В другой неоднородной группе больных обнаружено уменьшение МПКТ у больных со сниженным уровнем ТТГ в крови [55]. По данным недавно проведенного проспективного исследования [9], у женщин в постменопаузе с низким уровнем ТТГ (в большинстве случаев это было связано с лечением) снижение МПКТ и ускоренная потеря костной массы не наблюдались. Однако на конечный результат мог повлиять тот факт, что в это исследование были включены больные с широким спектром заболеваний ЩЖ. По данным других исследований, заместительная терапия эстрогенами повышает МПКТ у женщин в постменопаузе, получающих супрессивную терапию тиреоидными гормонами [24, 49].
Данные о влиянии экзогенного частичного подавления секреции ТТГ на костную ткань неоднозначны. Результаты некоторых исследований свидетельствуют, что такое лечение неблагоприятно воздействует на МПКТ, преимущественно у женщин в постменопаузе [44, 45], но в одной работе сообщалось об отсутствии негативного эффекта [41]. Указанные различия могут быть обусловлены разной длительностью и выраженностью гипертироксинемии.
Итак, в шести одномоментных и двух проспективных исследованиях, в которых участвовали женщины в пременопаузе, выявлено отрицательное влияние частичного или полного подавления секреции ТТГ на костную ткань. У женщин в постменопаузе подобный эффект обнаружен в семи одномоментных и трех проспективных исследованиях. Хотя примерно в таком же количестве работ получены противоположные результаты (подавление секреции ТТГ не влияет на костную ткань), мы полагаем, что врачам следует проводить оценку костной массы у женщин в пре- и постменопаузе, не получающих заместительную гормональную терапию, но принимающих тиреоидные гормоны в дозах, при которых полностью подавляется секреция ТТГ. Однако без проведения крупного, тщательно организованного рандомизированного испытания с четкими критериями включения и исключения больных нельзя с уверенностью заключить, сопряжена ли супрессивная терапия тиреоидными гормонами с риском развития остеопороза. Поскольку в опубликованные к настоящему времени мета-анализы включено множество мелких и неоднородных исследований, полученные результаты не позволяют сделать однозначные выводы. Данные о больных с частичным подавлением секреции ТТГ еще менее ясны, но мы рекомендуем проводить оценку костной массы женщинам в постменопаузе.
Тиреоидные гормоны влияют в основном на кортикальный слой костей. Поэтому в тех случаях, когда имеется возможность измерить МПКТ только в одном участке скелета, мы рекомендуем определять этот показатель в кортикальном слое. Однако ввиду того, что во многих странах стоимость медицинских услуг зависит от количества посещений врача и используемого оборудования, а не от числа обследуемых областей тела [58], во многих медицинских центрах МПКТ измеряют как в области бедренной кости, так и в области позвоночника. Исследований, посвященных определению оптимальной частоты проведения обследований больным со сниженной секрецией ТТГ, не проводилось. Согласно стандартным рекомендациям по профилактике остеопороза повторные обследования нужно проводить через 1—2 года [58, 59]. Наряду с применением кальция, витамина D и физическими упражнениями женщинам в постменопаузе следует рекомендовать заместительную гормональную терапию эстрогенами или прием бифосфонатов. Эффективность кальцитонина не доказана [54].
Заместительная терапия тиреоидными гормонами
При заместительной терапии L-тироксин назначают в дозах, способствующих поддержанию нормального уровня ТТГ в крови (от 0,5 до 5,0 мкед/мл по данным теста, порог чувствительности которого составил 0,1 мкед/мл или менее). Рекомендуемые дозы L-тироксина составляют 1,7 мкг/кг/сут для молодых и 1,0 мкг/кг/сут для пожилых [60].
По данным некоторых [14, 15, 61] (но не всех [39, 62, 63]) исследований, у женщин в постменопаузе заместительная терапия тиреоидными гормонами не оказывает неблагоприятного эффекта на костную ткань (табл. 2). Результаты мета-анализа [56] свидетельствуют о снижении МПКТ, измеряемой в области бедренной кости и позвоночника. Однако в этот мета-анализ включены несколько более ранних исследований, в которых участвовали больные, вероятно, получавшие избыточные дозы тиреоидных гормонов при проведении заместительной терапии [43, 46]. В области бедренной кости снижение МПКТ было более выраженным. В одном исследовании, включавшем девочек-подростков, которые получали заместительную терапию тиреоидными гормонами по поводу аутоиммунного тиреоидита, было показано, что такое лечение не оказывало отрицательного действия на достижение максимальной костной массы [65].
В большинстве одномоментных исследований не выявлено существенного влияния заместительной терапии тиреоидными гормонами на МПКТ у женщин в постменопаузе (см. табл. 2) [15, 49, 51—53, 61, 62]. Некоторые авторы отметили снижение этого показателя, но они включали в исследование больных с гипертиреозом в анамнезе [14]. По данным проспективного исследования D.S. Ross [64], у женщин в постменопаузе, получавших заместительную терапию тиреоидными гормонами в избыточных дозах, не отмечалось существенного изменения МПКТ. Однако в ряде проспективных исследований было показано, что у пожилых женщин такое лечение не приводит к повышению частоты наиболее важного клинического исхода — переломов шейки бедренной кости [21, 22, 66]. У женщин, получающих одновременно заместительную терапию тиреоидными гормонами и эстрогенами, отмечена более высокая МПКТ [49]. Хотя в течение первого года заместительной терапии тиреоидными гормонами по поводу клинически выраженного гипотиреоза наблюдается снижение костной массы [18] (цикл перестройки костной ткани уменьшается с 700 до 200 сут), в настоящее время такой гипотиреоз встречается редко ввиду широкого распространения (особенно у пожилых) скрининговых обследований, в которых определяют уровень ТТГ.
Для окончательной оценки влияния заместитель ной терапии тиреоидными гормонами на костную ткань необходимо провести крупное, тщательно спланированное клиническое испытание. На основании имеющихся данных (в том числе исследования D.S. Ross [64]), мы полагаем, что подобное лечение не оказывает клинически значимого неблагоприятного эффекта на костную ткань и что такие больные не нуждаются в дополнительном лечении по поводу остеопороза. При ведении больных следует руководствоваться местными стандартами медицинской помощи, а также рекомендациями Национального фонда остеопороза [59] или других организаций [58].
Влияние терапии тиреоидными гормонами на костную ткань у мужчин
Данных о влиянии терапии тиреоидными гормонами на костную ткань у мужчин гораздо меньше, чем аналогичных данных относительно женщин. Результаты исследований свидетельствуют о том, что ни супрессивная, ни заместительная терапия тиреоидными гормонами не приводят к уменьшению МПКТ [40, 67—70]. В одном исследовании случай—контроль [71] выявлено двукратное возрастание риска перелома шейки бедренной кости у мужчин с гипертиреозом в анамнезе. Поскольку у мужчин заболевания ЩЖ встречаются значительно реже, соответствующих исследований, посвященных этой проблеме, гораздо меньше.
Проблемы, возникающие при сравнении результатов более ранних и поздних исследований
Результаты более ранних исследований не позволили оценить воздействие супрессивной и заместительной терапии тиреоидными гормонами на костную ткань. Это обусловлено различиями в дозах тиреоидных гормонов, структуре исследований, методах оценки МПКТ, а также изменением функционального состояния ЩЖ у некоторых больных.
Дозы тиреоидных гормонов
За последние 15 лет дозы L-тироксина, используемые для заместительной и супрессивной терапии, существенно уменьшились [72, 73]. До 1984 г. при заместительной терапии L-тироксин назначали в дозе 50—300 мкг/сут [72]. В настоящее время диапазон доз составляет 50—150 мкг/сут [74]. То же самое можно отметить и в отношении супрессивной терапии: дозы, использовавшиеся ранее, нередко вдвое превышали дозы, рекомендуемые в настоящее время [73, 74]. Снижению доз способствовали стандартизация содержания тироксина в таблетках и разработка чувствительных методов определения уровня ТТГ. До 1984 г. в Фармакопее США препараты тиреоидных гормонов стандартизировались только по содержанию йода, а содержание тироксина колебалось в широких пределах. В 1984 г. от всех производителей препаратов L-тироксина потребовали контролировать содержание гормона в таблетках с помощью жидкостной хроматографии высокого разрешения. Таким образом, в настоящее время активность препаратов стандартизована [75]. Хотя мнения о разных методах определения биологической активности препаратов тироксина противоречивы [76], недавно проведенные исследования показали, что многие препараты с разными запатентованными и родовыми названиями взаимозаменяемы [75, 77]. Десять лет назад при лечении заболеваний ЩЖ часто использовали тиреоидные препараты из высушенной ткани ЩЖ или смесь трийодтиронина и тироксина. Содержание трийодтиронина в этих препаратах колеблется, а данный гормон может существенно усилить резорбцию костной ткани [78].
Структура исследований
Противоречивые результаты нередко обусловлены различиями в структуре исследований. Многие одномоментные исследования невелики, поэтому статистическая значимость полученных в них отрицательных результатов сомнительна. В одномоментных исследованиях не учитываются возможные систематические ошибки, связанные с подбором пар случай—контроль. Причиной искажения результатов может быть также включение в одно исследование мужчин и женщин или женщин в пре- и постменопаузе. И наконец, даже результаты мета-анализов, в которых обобщались данные о большом числе больных, могут быть ошибочными, поскольку в них не учитывались виды лечения, изменение доз тиреоидных гормонов и функционального состояния ЩЖ. Выводы, сделанные в результате мета-анализа, могут оказаться неверными, если они основаны на данных более ранних и, возможно, методологически некорректных исследований.
Методы оценки минеральной плотности костной ткани
Различия в способах измерения МПКТ тоже затрудняют сравнение результатов исследований, так как авторы используют новые методы денситометрии костей для измерения МПКТ в разных областях скелета [79—81]. Например, во многих ранних исследованиях МПКТ определяли в области лучевой кости с помощью однофотонной абсорбциометрии. В дальнейшем появились такие методы, как двухфотонная абсорбциометрия и количественная компьютерная томография. В более поздних исследованиях для измерения МПКТ в области поясничных позвонков, бедренной и лучевой кости использовали двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Тиреоидные гормоны в большей степени влияют на кортикальный, чем на губчатый, слой костей. Поэтому в исследованиях, где МПКТ определяли в трубчатых костях (кости предплечья, шейка бедренной кости), эффект тиреоидных гормонов может быть более выраженным, чем в исследованиях, где МПКТ измеряли только в губчатых костях (позвоночник). Кроме того, новые методы определения МПКТ, включая двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, характеризуются большей точностью и воспроизводимостью и позволяют выявить менее заметные изменения МПКТ [79—81].
Изменение функционального состояния щитовидной железы
Одна из наиболее серьезных проблем — включение в исследование больных с широким спектром заболеваний ЩЖ. Так, заместительную терапию тиреоидными гормонами могут назначать при таких разных состояниях, как тиреоидит Хасимото, диффузный токсический зоб и гипертиреоз в анамнезе, эутиреоз после хирургического удаления узлового или многоузлового зоба. Кроме того, у больных может меняться функциональное состояние ЩЖ. В некоторых исследованиях первоначальные избыточные дозы тиреоидных гормонов позже были снижены. У больных с диффузным токсическим зобом в разные периоды времени может отмечаться гипертиреоз, эутиреоз и гипотиреоз. Все это может повлиять на конечный результат.
Выводы
Оценить влияние тиреоидных гормонов на костную ткань несложно, гораздо труднее интерпретировать результаты клинических исследований. Трудности связаны с различиями в методах лечения, определениях понятий "супрессивная" и "заместительная" терапия, структуре исследований, методах оценки костной массы, популяциях больных, а также с изменением функционального состояния ЩЖ.
Несмотря на это не вызывает сомнений, что гипертиреоз может оказать неблагоприятное воздействие на костную ткань и стать причиной повышения частоты переломов бедренной кости. Всем больным с гипертиреозом рекомендуется оценка костной массы. Подавление секреции тиреотропного гормона при раке, зобе или узлах ЩЖ, вероятно, способствует снижению костной массы, особенно у женщин в постменопаузе (табл. 3). При этом в большей степени поражается кортикальный слой костей. Таким больным тоже рекомендуется оценка костной массы. Заместительная терапия тиреоидными гормонами, обеспечивающая поддержание нормального уровня тиреотропного гормона в крови, практически не влияет на костную ткань, поэтому оценку костной массы следует проводить в соответствии со стандартами и рекомендациями для общей популяции [58, 59].
Литература
1. Sawin C.T., Geller A., Hershman J.M., Castelli W., Bacharach P. The aging thyroid. The use of thyroid hormone in older persons. JAMA 1989;261:2653—5.
2. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med 1997;103:3S—8S.
3. von Recklinghausen F.D. Die Fibrose oder deformierende Ostitis, die Osteomalazie und die osteoplastische Carzinose in ihren gegenseitigen Beziehungen. [Osteitis fibrosa or deformans, osteomalacia and osteoplastic carcinosis in their relationships.] Berlin: George Reimer; 1891:1.
4. Mosekilde L., Eriksen E.F., Charles P. Effects of thyroid hormone on bone and mineral metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:35—63.
5. Eriksen E.F. Normal and pathological remodeling of human trabecular bone: three dimensional reconstruction of the remodeling sequence in normals and in metabolic bone disease. Endocr Rev 1986;7:379—408.
6. Ross D.S. Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy, and bone. Thyroid 1994;4:319—26.
7. Ross D.S., Neer R.M., Ridgway E.C., Daniels G.H. Subclinical hyperthyroidism and reduced bone density as a possible result of prolonged suppression of the pituitary-thyroid axis with L-thyroxine. Am J Med 1987;82:1167—70.
8. Rosen H.N., Moses A.C., Garber J., Ross D.S., Lee S.L., Ferguson L., et al. Randomized trial of pamidronate in patients with thyroid cancer: bone density is not reduced by suppressive doses of thyroxine, but is increased by cyclic intravenous pamidronate. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2324—30.
9. Bauer D.C., Nevitt M.C., Ettinger B., Stone K. Low thyrotropin levels are not associated with bone loss in older women: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2931—6.
10. Tunbridge W.M., Evered D.C., Hall R., Appleton D., Brewis M., Clark F. et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1977;7:481—93.
11. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease. In: Guide to Clinical Preventive Services, 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:209—18.
12. Toh S.H., Claunch B.C., Brown P.H. Effect of hyperthyroidism and its treatment on bone mineral content. Arch Intern Med 1985;145:883—6.
13. Grant D.J., McMurdo M.E., Mole P.A., Paterson C.R. Is previous hyperthyroidism still a risk factor for osteoporosis in post-menopausal women? Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:339—45.
14. Campos-Pastor M.M., Munoz-Torres M., Escobar-Jimenez F., Ruiz de Almodovar M., Jodar Gimeno E. Bone mass in females with different thyroid disorders: influence of menopausal status. Bone Miner 1993;21:1—8.
15. Duncan W.E., Chang A., Solomon B., Wartofsky L. Influence of clinical characteristics and parameters associated with thyroid hormone therapy on the bone mineral density of women treated with thyroid hormone. Thyroid 1994;4:183—90.
16. Adlin E.V., Maurer A.H., Marks A.D., Channick B.J. Bone mineral density in postmenopausal women treated with L-thyroxine. Am J Med 1991;90:360—6.
17. Lee M.S., Kim S.Y., Lee M.C., Cho B.Y., Lee H.K., Koh C.S., et al. Negative correlation between the change in bone mineral density and serum osteocalcin in patients with hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:766—70.
18. Krolner B., Jorgensen J.V., Nielsen S.P. Spinal bone mineral content in myxoedema and thyrotoxicosis. Effects of thyroid hormone(s) and antithyroid treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 1983;18:439—46.
19. Langdahl B.L., Loft A.G., Eriksen E.F., Mosekilde L., Charles P. Bone mass, bone turnover, body composition, and calcium homeostasis in former hyperthyroid patients treated by combined medical therapy. Thyroid 1996;6:161—8.
20. Langdahl B.L., Loft A.G., Eriksen E.F., Mosekilde L., Charles P. Bone mass, bone turnover, calcium homeostasis, and body composition in surgically and radioiodine-treated former hyperthyroid patients. Thyroid 1996;6:169—75.
21. Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S., Stone K., Fox K.M., Ensrud K.E., et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767—73.
22. Wejda B., Hintze G., Katschinski B., Olbricht T., Benker G. Hip fractures and the thyroid: a case-control study. J Intern Med 1995;237:241—7.
23. Rosen C.J., Adler R.A. Longitudinal changes in lumbar bone density among thyrotoxic patients after attainment of euthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1531—4.
24. Franklyn J.A., Betteridge J., Holder R., Sheppard M.C. Effect of estrogen replacement therapy upon bone mineral density in thyroxine-treated postmenopausal women with a past history of thyrotoxicosis. Thyroid 1995;5:359—63.
25. Singer P.A., Cooper D.S., Daniels G.H., Ladenson P.W., Greenspan F.S., Levy E.G., et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Arch Intern Med 1996;156:2165—72.
26. Klee G.G., Hay I.D. Role of thyrotropin measurements in the diagnosis and management of thyroid disease. Clin Lab Med 1993;13:673—82.
27. Burmeister L.A., Goumaz M.O., Mariash C.N., Oppenheimer J.H. Levothyroxine dose requirements for thyrotropin suppression in the treatment of differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:344—50.
28. Papini E., Petrucci L., Guglielmi R., Panunzi C., Rinaldi R., Bacci V., et al. Long-term changes in nodular goiter: a 5-year prospective randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benign cold thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780—3.
29. Gharib H., Mazzaferri E.L. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998;128:386—94.
30. Lima N., Knobel M., Cavaliere H., Sztejnsznajd C., Tomimori E., Medeiros-Neto G. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters. Thyroid 1997;7:691—7.
31. Ridgway E.C. Medical treatment of benign thyroid nodules: have we defined a benefit? [Editorial]. Ann Intern Med 1998;128:403—5.
32. Ross D.S. Subclinical thyrotoxicosis. In: Werner S.C., Ingbar S.H., Braverman L.E., Utiger R.D., eds. Werner and Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1996;1016—20.
33. Florkowski C.M., Brownlie B.E., Elliot J.R., Ayling E.M., Turner J.G. Bone mineral density in patients receiving suppressive doses of thyroxine for thyroid carcinoma. N Z Med J 1993;106:443—4.
34. Muller C.G., Bayley T.A., Harrison J.E., Tsang R. Possible limited bone loss with suppressive thyroxine therapy is unlikely to have clinical relevance. Thyroid 1995;5:81—7.
35. Franklyn J.A., Betteridge J., Daykin J., Holder R., Oates G.D., Parle J.V., et al. Long-term thyroxine treatment and bone mineral density. Lancet 1992;340:9—13.
36. Giannini S., Nobile M., Sartori L., Binotto P., Ciuffreda M., Gemo G, et al. Bone density and mineral metabolism in thyroidectomized patients treated with long term L-thyroxine. Clin Sci (Colch) 1994;87:593—7.
37. Lehmke J., Bogner U., Felsenberg D., Peters H., Schleusener H. Determination of bone mineral density by quantitative computed tomography and single photon absorptiometry in subclinical hyperthyroidism: a risk of early osteopaenia in post-menopausal women. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;36:511—7.
38. Marcocci C., Golia F., Bruno-Bossio G., Vignali E., Pinchera A. Carefully monitored levothyroxine suppressive therapy is not associated with bone loss in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:818—23.
39. Garton M., Reid I., Loveridge N., Robins S., Murchison L., Beckett G., et al. Bone mineral density and metabolism in premenopausal women taking L-thyroxine replacement therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:747—55.
40. Gorres G., Kaim A., Otte A., Gotze M., Muller-Brand J. Bone mineral density in patients receiving suppressive doses of thyroxine for differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med 1996;23:690—2.
41. De Rosa G., Testa A., Maussier M.L., Calla C., Astazi P., Albanese C. A slightly suppressive dose of L-thyroxine does not affect bone turnover and bone mineral density in pre- and postmenopausal women with nontoxic goitre. Horm Metab Res 1995;27:503—7.
42. Diamond T., Nery L., Hales I. A therapeutic dilemma: suppressive doses of thyroxine significantly reduce bone mineral measurements in both premenopausal and postmenopausal women with thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990;72:1184—8.
43. Taelman P., Kaufman J.M., Janssens X., Vandecauter H., Vermeulen A. Reduced forearm bone mineral content and biochemical evidence of increased bone turnover in women with euthyroid goitre treated with thyroid hormone. Clin Endocrinol (Oxf) 1990;33:107—17.
44. Mudde A.H., Reijnders F.J., Kruseman A.C. Peripheral bone density in women with untreated multinodular goitre. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;37:35—9.
45. Foldes J., Tarjan G., Szathmari M., Varga F., Krasznai I., Horvath C. Bone mineral density in patients with endogenous subclinical hyperthyroidism: is this thyroid status a risk factor for osteoporosis? Clin Endocrinol (Oxf) 1993;39:521—7.
46. Paul T.L., Kerrigan J., Kelly A.M., Braverman L.E., Baran D.T. Long-term L-thyroxine therapy is associated with decreased hip bone density in premenopausal women. JAMA 1988;259:3137—41.
47. Pioli G., Pedrazzoni M., Palummeri E., Sianesi M., Del Frate R., Vescovi P.P., et al. Longitudinal study of bone loss after thyroidectomy and suppressive thyroxine therapy in premenopausal women. Acta Endocrinol (Copenh) 1992;126:238—42.
48. McDermott M.T., Perloff J.J., Kidd G.S. A longitudinal assessment of bone loss in women with levothyroxine-suppressed benign thyroid disease and thyroid cancer. Calcif Tissue Int 1995;56:521—5.
49. Schneider D.L., Barrett-Connor E.L., Morton D.J. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women. Effects of estrogen. JAMA 1994;271:1245—9.
50. Kung A.W., Lorentz T., Tam S.C. Thyroxine suppressive therapy decreases bone mineral density in post-menopausal women. Clin Endocrinol (Oxf) 1993;39:535—40.
51. Hawkins F., Rigopoulou D., Papapietro K., Lopez M.B. Spinal bone mass after long-term treatment with L-thyroxine in postmenopausal women with thyroid cancer and chronic lymphocytic thyroiditis. Calcif Tissue Int 1994;54:16—9.
52. Grant D.J., McMurdo M.E., Mole P.A., Paterson C.R., Davies R.R. Suppressed TSH levels secondary to thyroxine replacement therapy are not associated with osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1993;39:529—33.
53. Ribot C., Tremollieres F., Pouilles J.M., Louvet J.P. Bone mineral density and thyroid hormone therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1990;33:143—53.
54. Kung A.W., Yeung S.S. Prevention of bone loss induced by thyroxine suppressive therapy in postmenopausal women: the effect of calcium and calcitonin. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1232—6.
55. Stall G.M., Harris S., Sokoll L.J., Dawson-Hughes B. Accelerated bone loss in hypothyroid patients overtreated with L-thyroxine. Ann Intern Med 1990;113:265—9.
56. Uzzan B., Campos J., Cucherat M., Nony P., Boissel J.P., Perret G.Y. Effects on bone mass of long term treatment with thyroid hormones: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4278—89.
57. Faber J., Galloe A.M. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994;130:350—6.
58. Department of Health and Human Services, Health Care Financing Administration. Medicare program: Medicare coverage of and payments for bone mass measurements—HCFA. Interim final rule with comment period. Fed Regist 1998;63:34321.
59. Physician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 1998:1—38.
60. Singer P.A., Cooper D.S., Levy E.G., Ladenson P.W., Braverman L.E., Daniels G., et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995;273:808—12.
61. Franklyn J., Betteridge J., Holder R., Daykin J., Lilley J., Sheppard M. Bone mineral density in thyroxine treated females with or without a previous history of thyrotoxicosis. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:425—32.
62. Greenspan S.L., Greenspan F.S., Resnick N.M., Block J.E., Friedlander A.L., Genant H.K. Skeletal integrity in premenopausal and postmenopausal women receiving long-term L-thyroxine therapy. Am J Med 1991;91:5—14.
63. Kung A.W., Pun K.K. Bone mineral density in premenopausal women receiving long-term physiological doses of levothyroxine. JAMA 1991;265:2688—91.
64. Ross D.S. Bone density is not reduced during the short-term administration of levothyroxine to postmenopausal women with subclinical hypothyroidism: a randomized, prospective study. Am J Med 1993;95:385—8.
65. Saggese G., Bertelloni S., Baroncelli G.I., Costa S., Ceccarelli C. Bone mineral density in adolescent females treated with L-thyroxine: a longitudinal study. Eur J Pediat 1996;155:452—7.
66. Solomon B.L., Wartofsky L., Burman K.D. Prevalence of fractures in postmenopausal women with thyroid disease. Thyroid 1993;3:17—23.
67. Schneider D.L., Barrett-Connor E.L., Morton D.J. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly men. Arch Intern Med 1995;155:2005—7.
68. Toh S.H., Brown P.H. Bone mineral content in hypothyroid male patients with hormone replacement: a 3-year study. J Bone Miner Res 1990;5:463—7.
69. Nguyen T.T., Heath H. 3d, Bryant S.C., O'Fallon W.M., Melton L.J. 3d. Fractures after thyroidectomy in men: a population-based cohort study. J Bone Miner Res 1997;12:1092—9.
70. Marcocci C., Golia F., Vignali E., Pinchera A. Skeletal integrity in men chronically treated with suppressive doses of L-thyroxine. J Bone Miner Res 1997;12:72—7.
71. Poor G., Atkinson E.J., O'Fallon W.M., Melton L.J. 3d. Predictors of hip fractures in elderly men. J Bone Miner Res 1995;10:1900—7.
72. Werner S.C. Hypothyroidism, treatment. In: Werner S.C., Ingbar S.H., eds. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 4th ed. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1978:965—70.
73. Werner S.C. Nontoxic goiter and thyroid cancer: modalities of medical therapy. In: Werner SC, Ingbar SH, eds. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 4th ed. Hagerstown, MD: Harper & Row 1978;525—7.
74. Mandel S.J., Brent G.A., Larsen P.R. Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease. Ann Intern Med 1993;119:492—502.
75. Dong B.J., Hauck W.W., Gambertoglio J.G., Gee L., White J.R., Bubp J.L., et al. Bioequivalence of generic and brand-name levothyroxine products in the treatment of hypothyroidism. JAMA 1997;277:1205—13.
76. Wartofsky L. Bioequivalence of levothyroxine preparations: shortcomings and implications of a recently published study. Endocrinologist 1997;7:322—33.
77. Escalante D.A., Arem N., Arem R. Assessment of interchangeability of two brands of levothyroxine preparations with a third-generation TSH assay. Am J Med 1995;98:374—8.
78. Rosen H.N., Moses A.C., Gundberg C., Kung V.T., Seyedin S.M., Chen T., et al. Therapy with parenteral pamidronate prevents thyroid hormone-induced bone turnover in humans. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:664—9.
79. Diagnostic and therapeutic technology assessment (DATTA). Noninvasive electrical stimulation for nonunited bone fracture. JAMA 1992;261:917—9.
80. Genant H.K., Engelke K., Fuerst T., Gluer C.C., Grampp S., Harris S.T., et al. Noninvasive assessment of bone mineral and structure: state of the art. J Bone Miner Res 1996;11:707—30.
81. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K., Miller P.D., Pacifici R. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. Calcif Tissue Int 1997;61:433—40.
Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"| Возврат на home page издательства "МедиаСфера"